龙城县基本医疗保险定点医院服务协议

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2、统筹实施细则》、《龙市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》、《龙市城镇职工生育保险市级统筹实施细则》等政策要求，保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展。甲方同意乙方的申请，确定乙方为基本医疗保险定点医院。甲乙双方约定医疗服务的医疗保险险种为：龙城县城镇职工基本医疗保险、龙城县城镇职工大病互助保险、龙城县城镇居民基本医疗保险、离休老干医保、龙城县城镇职工生育保险。经双方协商，达成如下协议。第一章医院医保管理总则第一条甲、乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县有关城镇职工基本医疗保险、城镇职工生育保险、城镇居民基本医疗保险及离休干部医保管理办法以

3、及各项配套规定。第二条定点医院必须参加城镇职工医疗保险、生育保险、工伤保险，并保证按时缴纳以上保险经费，不参加以上保险的，甲方可终止乙方定点医院服务协议。第三条甲、乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定，有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第四条乙方必须确定一名院领导负责基本医疗保险工作，设立医疗保险办公室（以下简称医保办）并配备专职管理人员，500张以上床位的医疗机构配备专职管理人员3人，300张床位以上的医疗机构配备专职管理人员2人（且其中必须有一名中级职称以上的临床医生），其他医疗机构至少配备专职管理人员

4、1人，与甲方共同做好定点医疗机构服务管理工作。同时配备临床科室医保监督管理员一名，负责本科的医疗保险宣传、管理及相关事宜的协调与处理工作，形成有效的医保管理工作体系。第五条定点医院医保办的主要职能为：医疗保险各项基础服务管理、医疗保险诊疗项目申请及价格管理、医疗保险药品准入及药品价格管理、医疗保险信息系统运行管理、转诊转院的病人的会诊及审批管理、医疗保险的临床医学鉴定（含外伤调查）、特殊检查特殊治疗及体内置放材料的审批（输血及血液制品及内置材料必须经医保局审批）、指导医院各个部门对医保各项政策的贯彻落实。第六条乙方结合本院实际情况应建立各项医疗保险内部管理制

5、度，包括：医疗保险政策宣传制度、医疗保险员工培训制度、参保人就医核验医保卡制度（含医疗保险卡、医疗保险诊疗手册、身份证、异地就医登记审批表、离休老干医保诊疗手册及住院介绍信等其他相关有效证件）、医疗保险参加险种告知制度、参保人住院使用自费项目签字制度、药品和诊疗项目申请与准入制度、参保人门诊和住院基本信息和医疗项目及费用录入管理制度、各项医疗保险医疗费用分析和控制制度、每千人门诊住院人次（以下简称门住比）管理制度及贯彻医疗保险政策规定的其他具体措施等。乙方对本院的医疗保险管理要做到年初有计划，期间有落实，年终有总结；定期对医疗保险服务质量、费用情况进行自查。

6、控制医疗保险的医疗服务费用的不合理增长。第七条乙方应按要求配合医疗保险各项工作，按月报送审核资料及报表，对各险种费用单独核算。及时向甲方提供与基本医疗保险有关的诊治资料及帐目清单，对参保人员的诊治资料及帐目清单应集中保管，不得分散在几个科室和部门，便于参保人及甲方查阅、审核。第八条乙方应制定对本院职工的医疗保险政策培训计划，培训结束后还要组织考核，并向甲方申请考核验收，甲方对考核合格的医生，授予医疗保险相关险种处方权限。第九条乙方所使用的有关基本医疗保险管理的软件，应与甲方的管理软件相匹配，乙方必须配备医院管理系统并保证与甲方的医疗保险管理系统自动接口，能根

7、据医疗保险政策的调整按甲方要求升级完善乙方的信息系统，保证为参保人提供准确的医疗保险记账服务。升级完善乙方信息系统的所有费用由乙方承担。甲方与乙方间的计算机通讯费由乙方解决。乙方基本医疗保险计算机管理人员的培训由甲方负责组织，培训费由乙方支付。第十条参保对象在乙方就诊(住院)必须启用医保管理网络系统对医保病人住院费用进行管理。乙方应保证电脑系统正常运行，确保信息的准确、通畅与真实，保证传送数据与实际发生费用的一致性和准确性。并能做到给患者提供每日电脑费用清单，每日将当天门诊住院医疗费用信息通过计算机通讯即时上传给甲方，以便日常审核。乙方应建立医疗保险补记账、

8、退帐系统。在错、漏记账以及电脑系统或医保卡不能正常记