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《ra的诊断和治疗-医院讲课-北医三院八年制临床医学课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、类风湿关节炎的诊断和治疗北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源类风湿关节炎概述慢性破坏性关节病变为特征自身免疫病患病率0.33~1.0%,我国500万患者3年致残率为75%内容诊断现状及进展:从分类诊断标准谈起治疗现状及进展RA分类标准的演变1956196119661987ARA标准罗马标准纽约标准ACR标准建立于共识基础上BullRheumDis1958;9:175-6.Vol.I.Philadelphia:FADavis;1963.ArthritisRheum1988;31:315-24.病例对照基础上1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)≥3个关节肿(持续≥6
2、w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)具备≥4条可确诊为RAArnettetal.ArthritisRheum,1988;31:315-24鉴别诊断最需要鉴别的疾病系统性红斑狼疮银屑病关节炎原发性淀粉样关节病结节病多中心网状组织细胞增生症常见病少见病银屑病关节炎的重要鉴别点关节受累以非对称多见,远端指间关节受累银屑病皮疹或家族史,指甲改变手足骨溶解,“套叠”及短缩畸形系统性红斑狼疮的重要鉴别点关节症状较短暂,多不留关节畸形特征性皮疹多系统受累突出特异性自身抗体阳性(Sm,ds-DNA,核小体,核糖体P)
3、原发淀粉样变关节病的重要鉴别点舌大多脏器受累滑液非炎性刚果红染色:苹果绿双折光结节病的重要鉴别点双肺门淋巴结“马铃薯”样肿大血ACE(血管紧张素Ⅰ转化酶)增高手和足骨溶骨病变病理:非干酪性肉芽肿多中心网状组织细胞增生症的重要鉴别点特征性皮疹:头面、手背、指关节伸面和两侧的半球形丘疹小结节,甲皱襞处“珊瑚珠样”远端指间关节受累最多,RF阴性病理:真皮内大量单核或多核巨细胞浸润,胞浆呈颗粒毛玻璃状1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)≥3个关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32
4、)具备≥4条可确诊为RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24类风湿关节炎的皮下结节特点发生率5%～15%(国内),30%～40%(国外)多发于尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦骨突部位硬性结节,多紧贴骨面,不易活动,一般不痛或触痛类风湿关节炎的皮下结节病理中心:纤维蛋白样坏死中心外周:栅栏样排列的上皮细胞及成纤维细胞最外层:为淋巴和浆细胞及纤维肉芽组织有皮下结节的风湿热重要鉴别点关节炎特点:大关节,游走性,红肿热痛皮下结节特点关节伸侧腱鞘附着处多见,易活动常与心脏炎并存2~4周自然消失,可反复病理(Aschoff小体)
5、:中心纤维蛋白样坏死,周围有较多Aschoff细胞(风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸润Aschoff小体和风湿细胞胞浆丰富,嗜碱,核大,呈圆形或卵圆形空泡状,核中央呈毛虫,横切面呈鸟嘴状(HE×400)中心纤维蛋白样坏死,周围有较多Aschoff细胞(风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸润风湿细胞心肌中的Aschoff小体有皮下结节的痛风关节炎重要鉴别点结节特点:质软,易活动,易破溃,流出石灰样物关节炎发作性、夜间发作、拒按累及MTPJ1多血尿酸增高1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)≥3个关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(
6、持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)具备≥4条可确诊为RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24类风湿关节炎的X线片特点分界不清的骨囊肿,弥漫性骨质疏松骨侵蚀(早期为边缘性骨侵蚀,即直接与滑膜接触且无软骨覆盖的“裸区”)关节间隙变窄甚至消失,关节融合及脱位有类似骨破坏的痛风关节炎重要鉴别点骨质呈穿凿样破坏,边缘增生钙化无骨疏松有类似骨破坏的银屑病关节炎重要鉴别点手足骨严重骨溶解,指节“套叠”及短缩畸形有类似骨破坏的结节病重要鉴别点溶骨性病变,表现为指(趾)骨或跖骨头微小缺损或多发性小囊性骨质缺损(骨囊肿
7、)有类似骨破坏的色素绒毛结节性滑膜炎重要鉴别点边缘性锯齿样骨质破坏,有大小不等的囊状骨质缺损1987年ACR的RA分类标准晨僵≥1h(持续≥6w)≥3个关节肿(持续≥6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续≥6w)对称性关节肿(持续≥6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度>1:32)具备≥4条可确诊为RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24风湿病慢性细菌感染类风湿关节炎亚急性细菌性心内膜炎干燥综合征麻风系统性红斑狼疮结核硬皮病梅毒多肌炎Lyme病皮肌炎
