重症医学科管理规范解析

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1、CriticalCareMedicine郴州市第一人民医院重症医学科（三区）如何做好ICU医师（北京协和医院进修后的总结）ICU三区王盛标   来协和ICU学习进入临床的第一堂课就是杜斌教授讲授如何做好ICU医师。其实在此后的半年时间中，无论是讲课、查房、还是闲聊甚至在日常的临床行为中，协和的老师都是以这个为准绳，言传身教的引导我们如何做好ICU医生，我相信这会使我终身受用。   关于科研：国外有人发现在4000米的高处跳伞有人因为降落伞没打开死了，但是也有人在这么高的高度不带伞跳下来没死。那么降落伞到底能不能降低高处跳

2、下来的死亡率呢？是不是需要一个前瞻、随机、对照、双盲的研究呢？估计没法执行。所以，我们日常所做的事情，不一定会有设计最好的研究支持，但是我们就要这么做。到目前为止没有研究表明氧疗可以降低患者的死亡率，没有讲究表明监护仪可以改善患者的预后，也没有研究表明休克的患者输液可以改善预后，但是我们就要这么做。这就是临床。关于阅读文献：我们经常觉得发表在权威杂志上的很可靠的研究，我们可以直接利用该结论指导我们的临床工作，但是真的可靠吗？也许结论是可靠的，但是你把结论作为建议向主任推荐时可靠吗？不一定可靠。所以我们看文献时不能单看结论

3、，看方法，他怎么做的，什么病人入选，什么病人排除。是因为，他如果入选的病人都是低血容量性休克，显然他的结论是不能随随便便推广到感染性休克或者其他类型休克的，这篇文献中入选的是儿童，那么成人不能直接引用结论。所以制定指南的人很聪明，他们会说临床治疗指南不能代替临床医生的临床决策，指南也是不负法律责任的，这是我们大家要注意的。一个很简单的例子就是关于中国重症医学会制定的一个关于真菌治疗的指南，甚至关于曲霉菌诊断治疗的章节里，我们可以发现里面的参考文献入选的患者都是血液病患者、肿瘤患者、器官移植以及放疗化疗、免疫抑制药物使用的

4、患者，没有一篇文献入选的是ICU的研究，该结论能用到ICU患者身上吗？也许血液病医院、肿瘤医院、移植中心的ICU可以直接使用，我们需要考虑。关于ICU诊断治疗的建议  第一条是，Donotassumetheobvious。什么意思？如果这东西很明显，你就不要再猜了，别再假设了，这（个病）人就是一个阑尾炎，你还假设、还鉴别诊断，说半天，说是不是胆囊炎，这样的鉴别诊断没有价值，所以没意思！因此很明确的东西不要再想着把它搞得太复杂。 第二条是，Commondiseasesoccurcommonly，是常见的就是常见的，别想那些

5、少见的。医疗其实就是先考虑常见的然后才是少见的、罕见的。但是在协和常见不代表在你那个地方也常见，每个地方、每个医院都有自己的疾病谱，这是大家要注意的。154CriticalCareMedicine郴州市第一人民医院重症医学科（三区） 第三条是，Whendoingaprocedure,remembernaturealwayssideswiththehiddenflaw，或者这句话也可以理解成另外一个意思是，Ifsomethingcangowrong,itwill。什么意思？在医疗行为中不要想、永远不要想，万一没事呢？万一这

6、次出不了错呢？基本上存在侥幸心理的时候都会有问题。 第四条是，Justwhenyouthoughtthingscouldn’tgetanyworse,theywill，它的意思和第三条是一样的，就是当你认为事情不会变得更糟糕的时候它往往就是事与愿为，变得更复杂或变得更难办。第五条就是，Neveropenacanofwormsunlessyouplantogofishing，除非你想去钓鱼，不然的话，你别把那个装着虫子的罐打开。意思就是我们所有的事是需要有准备，有计划的。包括简单的操作甚至我们ICU带一个病人外出检查都要要

7、思想、技术以及器材的准备。不打无准备之战。第六条就是，Nothinginmedicinestaysconstant，是在医学上是没有任何的事是永恒不变的，我想这都是很容易理解的。那就是在治疗的时候需要我们进行动态的监测、动态的治疗。动态的变化才是最重要的。第七条就是，Thelawofsubspecialty:ifyouareahammer,theworldlookslikeanail。字面的意思是：如果你是一个锤子，这全世界在你看来都是钉子。什么意思？大家都知道，协和医院的风湿免疫科是很强的，所以风湿免疫科有个很著名的医

8、生，突然有一天对干燥综合征很感兴趣，所以你去请他会诊，他会看所有的病人全是干燥综合征，但这事儿不是他不好，我们知道，有一天突然呼吸科老师会诊断肺动脉栓塞了，他们看所有缺氧的病人全是肺动脉栓塞，没错吧？咱们ICU有这样的问题吗？咱们也有。ICU的医生看所有休克的病人都是感染性休克，看呼衰的病人都是ARDS，这是我们专科