cme-arb在肾病治疗中的应用

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1、ARB在慢性肾脏疾病中的应用上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院肾脏科朱开元Scanningelectron(top)andlight(bottom)micrographsofahumanglomerulus影响慢性肾脏病进展的因素对肾脏局部RAS作用的认识ARB肾脏保护的循证医学证据慢性肾脏病如何应用ARB内容提要促进CKD进展的危险因素高血压蛋白尿初步诊断的ESRD发病率*1988-19970501001501988198919901991199219931994199519961997†发病率/百万/年USDR

2、S1999AnnualReport.高血压肾小球肾炎其它糖尿病年*年龄、性别、人种已校正.†Preliminary.高血压与ESRD的关系NewEngJMed1996;334:14-18降压治疗与肾病慢性进展之间的关系0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119R=0.69;P<0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.未治疗的高血压血压下降与蛋

3、白尿水平下降独立相关AtikinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005Feb;45(2):281-7P=0.026SchmitzA,VaethM.DiabMed1988;5:126-134.0.00.51.0510确诊后时间(年)生存率尿白蛋白浓度(g/mL)1516-4041-200微量白蛋白尿是2型糖尿病患者死亡的危险因子基线蛋白尿翻倍ESRD危险性随之翻倍7.7%11.4%22.9%34.3%64.9%达到肾病终点%AtikinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005Feb;45(2):2

4、81-7蛋白尿水平下降一半ESRD危险性下降61%9.6%26.2%34.3%38.0%达到肾病终点%AtikinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005Feb;45(2):281-7蛋白尿1~3g/d的病人，控制MAP<98（135/80）mmHg，有协同肾保护作用蛋白尿＞3g/d的病人、控制MAP<92（125/75）mmHg，有协同肾保护作用0-0.250.25-11-330-5-10-15869298107MAP(mmHg)蛋白尿g/dayGFR下降速率(ml/min/yr)血压、蛋白尿与GFR下降速率

5、的关系（MDRD研究）影响慢性肾脏病进展的因素对肾脏局部RAS作用的认识ARB肾脏保护的循证医学证据慢性肾脏病如何应用ARB内容提要循环RAS：通过影响动脉的顺应性和钠代谢调节动脉压组织RAS：参与组织（心、肾、血管）重构组织RAS是RAS系统的重要部分黏附因子趋化作用吞噬作用TGF-CTGFPAI-1肾小球毛细血管压力单个肾单位、GFR巨嗜细胞浸润机械应激氧化应激NF-kB激活肾小球硬化&肾小管间隙纤维化&肾脏疾病肾单位丧失AdaptedfromBerkB.2001AngII在慢性肾脏疾病中的作用肾小球系膜变化、蛋白尿

6、AngiotensinIIAngII导致肾脏纤维化的机理产生肾小球内“三高”间接效应直接效应降低肾小球滤过膜选择通透性细胞外基质蓄积蛋白尿血压依赖非血压依赖非肾小球血液动力学效应肾小球血液动力学效应阻断组织RAS是ACEI、ARB的关键作用ARBAIIAT1RTGF-1-细胞外基质成份↑mRNA金属蛋白酶↓金属蛋白酶抑制剂↑胶原降解↓胶原沉积细胞外基质↑AII导致肾小球硬化的非血流动力学机制ARBARB的肾脏保护影响慢性肾脏病进展的因素对肾脏局部RAS作用的认识ARB肾脏保护的循证医学证据慢性肾脏病如何应用ARB内容提要A

7、RB肾保护RCT研究回顾早期糖尿病肾病研究药物病人数主要终点结果晚期糖尿病肾病IRMA2厄贝沙坦590明显蛋白尿肾病危险70%UAER38%UAE正常34%IDNT厄贝沙坦1,715血肌酐翻倍ESRD死亡联合终点危险20%(vs.placebo)23%(vs.amlodipine)RENAALE氯沙坦1,513血肌酐翻倍ESRD死亡联合终点危险16%(vs.placebo)MARVAL缬沙坦322UAER的改变UAER44%UAE正常29.9%结论尿蛋白排出的下降，或者进行性地降低尿白蛋白排出率，或者使尿蛋白

8、水平恢复正常，并不能证明可以延缓ESRD的进程。所以，代文没有充分的证据证明对糖尿病肾病具有保护作用。在糖尿病肾病和2型糖尿病高血压病人中，根据血肌酐翻倍以及ESRD的发生率，厄贝沙坦显示可以改善肾功能的减退——FDAFROM:http://www.fda.gov/foi/warning