黄瑜 细菌性痢疾 《临床医学概论》

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1、典型病例分析•例1.男性，35岁，干部，急起腹泻1d，初为黄色水样便，继之为黏液脓血便，共16次，伴轻度腹痛和里急后重，呕吐2次。就诊前一天下午曾在路边小食摊吃饭。体检：体温38.5℃，血压12.8/9.3kPa，轻度失水，腹部脐周及左下腹压痛，肠鸣音亢进。辅检：血象：白细胞16.2×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.12。粪便常规每高倍视野镜检：白细胞++，红细胞++细菌性痢疾一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机理和病理解剖五、临床表现、实验室检查六、诊断和鉴别诊断（急性）七、治疗八、隔

2、离及预防概念：细菌性痢疾，简称“菌痢”是由志贺菌属引起的肠道传染病。发展中国家夏秋季最常见的肠道传染病主要病变：结肠黏膜化脓性、溃疡性病变临床特点•腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便•可伴有发热及全身毒血症症状•严重者有感染性休克和/或中毒性脑病•急性期一般数日即愈，少数病程迁延病原学：痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为G¯的无鞭毛杆菌，在培养基上易生长。菌名群血清型及亚型痢疾志贺菌属A1～12福氏志贺菌属B1a、b、c,2a、b,3a、b、c,4a、b、c,5a、b,6,x、y鲍氏志贺菌属C1～18宋内志贺

3、菌属D1表4-5-1志贺菌属抗原分类福氏志贺菌纯培养的镜下形态（革兰染色）福氏志贺菌（扫描电镜x2400）病原菌流行类型不断变迁•欧美国家优势菌型为D群•我国多数地区多年来一直以B群福氏菌为主要流行菌群；其次为D群宋内菌；近年来少数地区有A群痢疾志贺菌之流行各型痢疾杆菌均产生•内毒素•外毒素痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，但对理化因素的抵抗力较弱，对各种化学消毒剂敏感流行病学•传染源—痢疾患者—带菌者•传播途径—消化管传播—亦可通过苍蝇污染食物传播—流行季节可因食入污染食物或饮用水而引起易感性•人群普遍

4、易感，病后可获得一定的免疫力•不同群及型之间无交叉免疫，有交叉抗药性流行特征•全年均可发生，夏秋季多发•儿童发病率最高，其次为中青年发病机制•痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素•细菌数量•致病力•人体抵抗力大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖黏膜炎症反应+小血管循环障碍痢疾杆菌进入消化管肠黏膜炎症、坏死和溃疡腹痛、腹泻和脓血便细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症营养状况极差，尤其

5、老年人或儿童偶然发生败血症志贺菌释放外毒素病初的水样腹泻和神经系统症状急性典型菌痢的发病机制示意图志贺菌属释放内毒素发热及毒血症症状机体对之敏感产生强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质全身小血管痉挛导致急性微循环障碍内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成加重微循环障碍感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中的作用病理解剖•主要病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著•基本病变急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡慢性期：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕

6、形成中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重临床表现•急性菌痢：病程小于2个月普通型：起病急，高热可伴发冷寒战;腹痛、腹泻、里急后重；黏液脓血便轻型：全身毒血症状及肠道症状均较普通型轻，亦可转慢性中毒型：儿童多见，起病急骤，病势凶险，高热，可迅速发生循环及呼吸衰竭；故以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主混合型：具有以上两型之表现，病死率很高•慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈慢性迁延型：长期反复出现肠道症状及营

7、养不良表现急性发作型：有慢性菌痢史，出现急性菌痢表现慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变实验室检查•血象•粪便检查–粪便常规–病原学检查–免疫学检测–志贺菌核酸的检测诊断•根据流行季节，典型的临床表现，血常规及粪便的实验室检查可诊断•慢性菌痢病人有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈•中毒型儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微，应及时以直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检鉴别诊断•急性菌痢病毒性肠炎：消化道症状轻，病程自限其它病原菌引起的急性肠道感染霍乱：急性起病，

8、不发热，先泻后吐，大便量多，初为黄水，后为米泔样大便分离出霍乱弧菌急性阿米巴痢疾:见表4-5-2鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病学痢疾杆菌，流行性阿米巴原虫，散发性全身症状多有发热及毒血症症状多不发热，少有毒血症症状胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每日十数次至数十次，多为左下腹压痛腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛粪便检查量少，黏液脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞粪便培养有痢疾杆菌量多，暗红色果酱样血