12建筑工程安全报监书

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1、LJA1-12建筑工程安全报监书施工单位（章）:建设单位（章）:工程名称:日期:编号：建筑工程安全报监书工程名称：施工单位（章）：建设单位（章）：监理单位（章）：建筑工程管理局监制安全报监须知一、建筑工程安全报监应提交下列资料：1、《建筑工程安全报监书》一式两份；2、《施工现场周边环境安全评估表》一式两份；3、工程建设、施工、监理单位安全监管员岗位证书原件及复印件一份；4、施工现场总平面布置图一份；5、临时设施规划方案和搭建情况；6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；7、安全措施费用计划；8、专项安全施工组织设计（方案、措施）；9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用的相关

2、记帐收据凭证；10、已到工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书。说明：施工单位取得中标通知书后，即可申报安全报监二、建筑工程施工各阶段安全报监说明：1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层以下；深基础工程在±0.00以下（指最大深度超过5米）。2、第二阶段（主体）：主体三层以下，（高层，每隔四层报监一次）。3、第三阶段（装饰前）：主体完工，内外装饰之前。4、第四阶段（竣工前）：屋面及外装饰基本完工之前。工程概况工程名称项目经理证书编号工程地点项目总监证书编号施工单位联系电话监理单位联系电话建设单位联系电话面积、造价建设单位代表结构型式建设物跨度层数、高度开、竣工日期安全监管人

3、员单位姓名证书编号姓名证书编号姓名证书编号施工单位监理单位建设单位工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见施工现场特种作业人员持证上岗情况工种姓名证书编号工种姓名证书编号架子工架子工架子工架子工架子工架子工塔吊司机塔吊司机塔吊司机信号工信号工信号工电焊工电焊工电焊工建筑电工建筑电工建筑电工机械操作工起重工安全资料员卫生急救员注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。施工现场起重机械设备使用计划设备名称型号数量产权单位进场时间搭设总高度拆装队伍名称塔吊井架注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯

4、等其他起重机械设备。2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。安全防护用具及用品使用计划序号用具及用品名称规格数量单位1安全帽400顶2安全带30根3绝缘鞋3双4绝缘手套3双5焊工手套100双6焊工面罩20个7防尘眼镜100个8防尘防毒口罩100个9安全立网1.5米*6米5600张10安全平网360张11架子钢管1000吨12配电总箱一级3台13配电箱二级40台14开关箱三级60台15五芯电缆VLV150mm2300米16五芯电缆VLV70mm2500米17五芯电缆VLV35mm2500米18五芯电缆VV25mm2300米19五芯电缆VV16mm2300米20五芯电缆

5、VV10mm2300米21漏电保护器200A8只22漏电保护器160A6只23漏电保护器100A4只24漏电保护器63A10只25漏电保护器40A180只26漏电保护器单相60A20只27消防标志2套28禁止标志5套29强制性行动标志2套30警告标志78套31消防栓4个32消防锹6把33消防桶6个34消防钩6个35消防水带（管）3盘36干粉灭火器10个37泡沫灭火器12个38高压水枪3支39高压洗车泵1台40活动房办公区2处41食堂生活区2处42厕所5处43宿舍4处44仓库1处注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起

6、重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。阶段安全自检评定情况（基础）年月日分数等级施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年月日分数等级施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年月日分数等级施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年月日分数等级施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评

7、定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年月日分数等级施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年月日分数等级施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年月日分数等级施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评定负责人：阶段安全自检评定情况（主