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时间:2018-07-22
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1、孕前优生健康检查结果及评估建议告知书(三联)(第一联:交受检者本人)妻子姓名刘慎婷年龄25岁联系电话18788737370丈夫姓名詹大雄年龄24岁联系电话18788737370家庭住址贵州省(区、市)兴义市县(区)兴泰办事处乡(镇)水新村(居委会)c1.在已接受的检查项目中,暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议:c2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中,暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议:3.在已接受的检查项目中,发
2、现对怀孕不利的风险因素,建议进一步咨询及查治。具体发现及建议:1.女方白带常规检查白细胞(+++)PH值5.4,提示有阴道炎,专科治疗,正规治疗3月后复查为阴性再妊娠;2.男方体重指数偏高,建议加强锻炼,控制体重;3.夫妇双方乙肝病毒五项检查均为阴性,建议注射乙肝疫苗预防;4.女方巨细胞病毒、弓形体检查阴性,为易感人群,注意个人卫生,避免接触动物,注意预防孕期原发病;暂缓怀孕。医师签名:日期年月日受检人签名:妻子日期年月日丈夫日期年月日孕前优生健康检查结果及评估建议告知书(三联)(第二联:县级服务机构保存)妻子姓名刘慎婷年龄25岁联系电话18
3、788737370丈夫姓名詹大雄年龄24岁联系电话18788737370家庭住址贵州省(区、市)兴义市县(区)兴泰办事处乡(镇)水新村(居委会)c1.在已接受的检查项目中,暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议:c2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中,暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议:3.在已接受的检查项目中,发现对怀孕不利的风险因素,建议进一步咨询及查治。具体发现及建议:1.女方白带常规检查白细胞(+++)PH值
4、5.4,提示有阴道炎,专科治疗,正规治疗3月后复查为阴性再妊娠;2.男方体重指数偏高,建议加强锻炼,控制体重;3.夫妇双方乙肝病毒五项检查均为阴性,建议注射乙肝疫苗预防;4.女方巨细胞病毒、弓形体检查阴性,为易感人群,注意个人卫生,避免接触动物,注意预防孕期原发病;暂缓怀孕。医师签名:日期年月日受检人签名:妻子日期年月日丈夫日期年月日孕前优生健康检查结果及评估建议告知书(三联)(第三联:乡级服务机构保存)妻子姓名刘慎婷年龄25岁联系电话18788737370丈夫姓名詹大雄年龄24岁联系电话18788737370家庭住址贵州省(区、市)兴义市县
5、(区)兴泰办事处乡(镇)水新村(居委会)c1.在已接受的检查项目中,暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议:c2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中,暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议:3.在已接受的检查项目中,发现对怀孕不利的风险因素,建议进一步咨询及查治。具体发现及建议:1.女方白带常规检查白细胞(+++)PH值5.4,提示有阴道炎,专科治疗,正规治疗3月后复查为阴性再妊娠;2.男方体重指数偏高,建议加强锻炼,控制
6、体重;3.夫妇双方乙肝病毒五项检查均为阴性,建议注射乙肝疫苗预防;4.女方巨细胞病毒、弓形体检查阴性,为易感人群,注意个人卫生,避免接触动物,注意预防孕期原发病;暂缓怀孕。医师签名:日期年月日受检人签名:妻子日期年月日丈夫日期年月日
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