脑出血病人的护理查房

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1、一例脑出血病人的护理查房岳媛病情概况10床,王胜武,男,48岁住院号:2015004320,入院日期:2015年1月21日主诉:因“突发头痛伴视力减退3天”入院,患者于3天前无明确诱因下出现头痛,位于整个头部,伴视力减退,有恶心,无呕吐,且躁动,遂送入当地县医院,行头颅CT,提示右侧枕叶出血破入脑室,为进一步诊治,故转入我院,门诊复查头颅CT,血肿未见明显增大,拟“脑出血”收住我科。入院查体:T:36.5℃,P:64次/分,R:19次/分,BP:179/95mmHg患者神志呈嗜睡状态,躁动,回答切题,言语

2、不清晰,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏。ADL评分20分,Braden评分15分,Morse评分25分,管道滑脱评分为4分辅助检查1月21日,头颅CT示:右侧枕叶出血,破入脑室1月21日,血生化示:血钠129.0mmol/L,葡萄糖11.27mmol/L,直接胆红素4.8umol/L,总胆红素21.4umol/L、间接胆红素16.6umol/L。1月22日,复查CT:右侧枕叶出血,破入脑室;胸部平扫未见明显异常病情进展与治疗1月21日20:23,医嘱予一级护理、病危通知,吸氧、心电监护持续,予甘

3、露醇+甘油果糖适当脱水、降颅压;泮托拉唑防治应激性消化道出血;尼莫地平静脉泵入抗脑血管痉挛;血凝酶止血等治疗。20:38患者烦躁不安,医嘱予鲁米那0.1g+地西泮10mg肌肉注射,后安静入睡。1月26日,医嘱予地西泮片5mg睡前口服以镇静、缓解头痛。1月28日,停病危改病重,超声雾化吸入预防肺部感染、监测血糖。1月29日予停中心吸氧1月30日停心电监护及血氧饱和监测,停尼莫地平泵、三餐前予门冬胰岛素控制血糖。定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血,占急性脑血管病的20%~30%,急性病死率为30%~40

4、%。在脑出血中大脑半球出血占80%,脑干和小脑出血占20%。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。病因1.高血压并发细小动脉硬化:为脑出血最常见病因。2.颅内动脉瘤3.脑动静脉畸形4.其他:脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗等。临床分类根据出血部位进行以下分类:1.基底节区出血:最常见的出血部位,豆纹动脉的破裂出血,血肿即于基底节。①壳核出血:最常见,约占脑出血的50%~60%。②丘脑出血:占脑出血的20%。2.脑干出血:约占10%,绝大多数为脑桥出血3.小脑出血:约占

5、10%,多见于一侧半球,尤以齿状核处出血多见。4.脑叶出血:又称皮质下白质出血额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、枕叶出血5.脑室出血:占脑出血的3%~5%临床表现一般表现1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多,冬春季易发。2.发病前常无预感,少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状;多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发作。3.起病突然,往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高,并出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声,重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。具体表现壳核

6、出血最常累及内囊而出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。优势半球出血可有失语。出血量小时(<30ml)时,临床症状轻,预后好。出血量大时(>30ml)时,临床症状重,可出现意识障碍和占位效应,也可引起脑疝,破坏丘脑下部及脑干,出现相应症状甚至死亡。具体表现丘脑出血病人常出现丘脑性感觉障碍(对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发疼痛),丘脑性失语(言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等)和眼球运动障碍(眼球向上注视麻痹等),出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪,多为下肢重于上肢。具体表现脑干出血常见表现为突然发病,剧烈头痛、

7、眩晕、复视、呕吐、一侧面部麻木等。出血常先从一侧开始,表现为交叉性瘫痪,头和眼转向非出血侧,呈“凝视瘫痪”状。脑桥出血多迅速波及两侧,出现双侧面部和肢体瘫痪。双侧对光反射阳性,头和眼回到正中位置,两侧瞳孔极度缩小,系交感神经纤维受损所致,故对光反射存在。由于破坏了联系丘脑下部调节体温的纤维出现中枢性高热,同时呼吸不规则,病情常迅速恶化,多数在24-48h内死亡具体表现小脑出血常开始为一侧枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调,可有脑神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视,可无肢体瘫痪,出血量大时可迅

8、速昏迷或死亡。具体表现脑叶出血:脑叶出血的部位以顶叶多见,以后依次为颞、枕、额叶,40%为跨叶出血。1.额叶出血:前额痛,呕吐,痫性发作,对侧偏瘫,精神障碍,优势半球出血可出现运动性失语。2.顶叶出血:偏瘫较轻,而偏身感觉障碍较重;对侧下象限盲;优势半球出血可出现混合性失语。3.颞叶出血:对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪;对侧上象限盲;优势半球出血可出现感觉性或混合性失语;可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。4.枕叶出血:对侧同向性偏盲

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