第四十九章骨与关节化脓性感染

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1、第五节化脓性骨髓炎2化脓性骨髓炎：化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓引起。致病菌:多是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌等。感染途径:血源性（最常见、最严重），创伤性，蔓延性。分为急性和慢性。好发于儿童长管状骨的干骺端。急性血源性骨髓炎是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜、骨质、骨髓的急性炎症。最常见于儿童期，约８０％发生于２～１０岁之间男多于女胫骨和股骨发病率最高，约占６０％4急性血源性骨髓炎病因：金黄色葡萄球菌最多(80～90%)，其次为链球菌和大肠杆菌。途径:血源性感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。外

2、伤性开放性骨折，伤口污染。骨骼附近软组织感染扩散如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。5病理儿童及青少年。起始于长骨的干骺端。以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(图)。急性以骨质吸收、破坏为主。慢性以死骨、新生骨形成为主。1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展2.穿破骨皮质,侵入骨膜下3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通4.至关节腔5.穿破骨膜至关节周围6.穿破骨膜至软组织临床表现及诊断全身感染中毒症状局部症状:早期剧痛不敢活动。患部肿胀及压痛。脓肿穿破骨质至皮下有波动，穿破皮肤形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。X

3、线:发病2周干骺端虫蛀样骨质破坏，3周后死骨形成。血培养阳性。WBC及中性↑。穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。8治疗全身支持:充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。抗生素:及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后3周左右。局部治疗:牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。手术治疗:形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流3周至细菌培养3次阴性。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时

4、手术。9慢性骨髓炎chronicosteomyelitis慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续。形成原因:急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。有死骨或弹片等异物和死腔的存在。局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。病理死骨、死腔、窦道、硬化反应骨、骨壳、骨骼变形、皮肤恶变10临床表现及诊断经久不愈合溃疡或窦道皮肤菲薄色泽暗肢体增粗及变形局部反复红肿热痛病理骨折肢体短缩或成角畸形关节挛缩或僵硬。X线:死骨、新骨，有空腔。11治疗治疗原则是彻底除去死骨，消灭死腔。非手术:抗生素＋全身支持

5、。以手术为主。死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治。手术禁忌证:急性发作、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或缺损。12手术手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流。手术渗血多，要求用止血带，作好输血准备。病灶清除术:骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，清除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截肢。消灭死腔:可用带蒂肌瓣充填死腔、奥尔(orr)手术、闭式灌洗、庆大-骨水泥珠链填塞术。13骨髓炎护理诊断体温过高:与致病菌入侵及骨髓化脓性感

6、染有关。疼痛:与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。躯体移动障碍:与患肢疼痛及制动有关。皮肤完整性受损:与炎症形成脓肿、溃疡、窦道穿破皮肤有关。有外伤的危险:与骨质破坏、疏松容易病理性骨折有关。焦虑:与疾病迁延、担心功能障碍有关。14骨髓炎护理措施术前护理:降温:观察生命体征，4小时测体温1次。T＞39°，物理降温或药物降温。发热病人多饮水。控制感染:静滴抗生素，注意血药浓度，及时血培养及药敏试验。缓解疼痛:制动:皮牵、石膏制动固定，以减轻疼痛和预防病理性骨折。抬高患肢:以利静脉回流。保护患肢:减少刺激，搬动时支托上下关节，动作轻

7、柔，以防病理性骨折。床上安置护架:避免棉被直接压迫，加重疼痛。15骨髓炎术后护理术后抬高制动。引流管的护理:抗生素持续冲洗，先快后慢；保持冲洗引流通畅，防止逆流。滴入管高60-70cm，引流瓶低50cm，必要时负压吸引或加压冲洗；观察记录引流冲洗的量及性状，必要时调整引流管；严格无菌操作；冲洗2-4周后，体温正常，引流液清晰时拔管。促进皮肤愈合:协助更换敷料，保石膏敷料干燥整洁，每2小时翻身，按摩骨隆突处，防止压疮。预防肢体畸形:患肢肌肉等长收缩，帮助按摩患肢，未固定肢体关节全方位活动。心理支持。第六节骨与关节结核概述骨与关节

8、结核多发生儿童和青少年，30岁以下占80%。为一种继发性结核病，原发灶为肺结核或消化道结核，结核的发病通常在身体的抵抗力下降的时候发生。绝大多数是通过血液传播的.全身抵抗力降低时-发病.骨与关节结核好发在脊柱，占50%，其次为膝、髋和肘关节。多为负重大，活动多，易于发生创伤的