新建宜万铁路双河隧道施工用表填写范本

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1、洞口模板及支架工程检验批质量验收记录表04010104□□□单位工程名称新建宜万铁路双河隧道（DK401+846.5）分部工程名称洞口工程分项工程名称洞口模板及支架验收部位DK401+567端墙施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板及支架材料质量、结构形式第4.5.1条符合要求2模板安装要求第4.5.2条符合要求3承重模板及支架拆除第4.5.3条符合要求一般项目1非承重模板拆除第4.5.6条符合要求2允许偏差（m

2、m）模板轴线偏移158991010155855模板表面平整度55444525524相邻模板高低差21112222122底、顶面高程±108-5779-104-5-5-53预留孔洞中心线位置10尺寸预埋件中心线位置3施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日洞口模板及支架工程检验批质量验收记录表04010104□□□单位工程名称新建宜万铁路双河隧道（DK401+846.5）分部工程名称洞口工程分项工程名称洞口模板及支架验收部位DK401+561~+567右侧翼墙施工单位项目

3、负责人施工质量验收标准名称及编号《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板及支架材料质量、结构形式第4.5.1条符合要求2模板安装要求第4.5.2条符合要求3承重模板及支架拆除第4.5.3条符合要求一般项目1非承重模板拆除第4.5.6条符合要求2允许偏差（mm）模板轴线偏移15899101085854模板表面平整度53445527524相邻模板高低差22122112121底、顶面高程±10-5-57-7934-58-53预留孔洞中心线位置10尺寸预埋件中心线位

4、置3施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日洞口模板及支架工程检验批质量验收记录表04010104□□□单位工程名称新建宜万铁路双河隧道（DK401+846.5）分部工程名称洞口工程分项工程名称洞口模板及支架验收部位DK402+126~+135翼墙施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板及支架材料质量、结构形式第4.5.1条符合要求2模板安

5、装要求第4.5.2条符合要求3承重模板及支架拆除第4.5.3条符合要求一般项目1非承重模板拆除第4.5.6条符合要求2允许偏差（mm）模板轴线偏移15599310155855模板表面平整度59434525324相邻模板高低差21112212122底、顶面高程±105-57-79-104-5-583预留孔洞中心线位置10尺寸预埋件中心线位置3施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日洞口模板及支架工程检验批质量验收记录表04010104□□□单位工程名称新建宜万铁路双河隧道

6、（DK401+846.5）分部工程名称洞口工程分项工程名称洞口模板及支架验收部位DK402+126端墙施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板及支架材料质量、结构形式第4.5.1条符合要求2模板安装要求第4.5.2条符合要求3承重模板及支架拆除第4.5.3条符合要求一般项目1非承重模板拆除第4.5.6条符合要求2允许偏差（mm）模板轴线偏移1539983101551054模板表面平整度54435525324相邻模板

7、高低差21112212122底、顶面高程±108-57-7-8-104-5-783预留孔洞中心线位置10尺寸预埋件中心线位置3施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）04010406□□□单位工程名称新建宜万铁路双河隧道（DK401+846.5）分部工程名称洞口工程分项工程名称混凝土验收部位DK401+561~+567右侧翼墙基础施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—

8、2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水泥第4.6.1条材质证明编号：W2-110，试验报告单：2005-水泥-