公路水运工程试验检测机构换证复核细则2011（质监综字〔2011〕17号）附表

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1、公路水运工程试验检测机构等级复核申请书申请机构名称：（章）申请日期：年月日交通运输部工程质量监督局制填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。四、本《申请书》所选“□”内打“√”。五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。六、本《申请书》适用等级换证和增项复核的申请。一、试验检测机构综合情况机构名称机构性质□社团法人□事业法人□企业法人□其

2、他联系地址邮编联系电话传真E-mail所属法人机构名称及法人代表所属法人机构性质□社团法人□事业法人□企业法人□其他联系地址邮编联系电话传真E-mail法定代表人或机构行政负责人电话手机营业执照开户银行及帐号人员情况持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积（m2）行政、技术和质量负责人姓名性别出生日期职务职称专业从事试验检测年限检测人员证书编号申请类型□换证复核□增项复核已有等级类型或已批准的增项内容认证/认可情况（认证/认可部门/时间/证号）二、试验检测业务范围表第页共页序号试验检测参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设

3、备编号主要操作人员备注注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写。2.增项复核只填写增加部分。三、组织机构框图注：1.独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业务指导）部关系;2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系；3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。四、试验检测机构主要负责人简历姓名性别出生日期照片学历职称从事试验检测工作年限毕业院校、专业、时间职务检测人员证书编号业务专长本人主要工作经历和试验检测业绩本人签名：注：主要负责人指机构行政、技术、质量负责人。五、在岗人员一览表第

4、页共页序号姓名性别出生年月岗位职务、任职部门学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限六、试验检测仪器设备一览表第页共页序号设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列仪器设备顺序填写。2.增项申报只填写增加部分。七、复核意见主管单位意见：（公章）年月日所在地省级质监机构核查意见：（公章）年月日复核结果：（公章）年月日备注：附件I：试验检测人员、设备、环境变动情况一览表内容申报等级（或上次复核）情况目前情况检测人员职务姓名职称试验检测证书编号职务姓名职称试验

5、检测证书编号行政负责人行政负责人技术负责人技术负责人质量负责人质量负责人检测人员持证总人数：人，其中检测工程师：人（目前仍在岗人数：有人在岗），检测员人（目前仍有人在岗），相关专业高级职称人数：人检测人员持证总人数：人，其中检测工程师：人，检测员人，相关专业高级职称人数：人检测人员变动情况：仪器设备仪器设备：台（套），价值：万元仪器设备：台（套），价值：万元主要增加仪器设备：工作环境机构地址：用房面积：m2，其中试验室m2机构地址：用房面积：m2，其中试验室m2附件II：试验检测业绩一览表第页共页序号项目名称主要工作内容及工作量项目（或授权）负责人起止日期完成情况注：1.填写时应按公路水运工程

6、试验检测机构等级标准中所列参数顺序填写。2.增项复核只填写增加部分。附件III：试验检测人员培训记录一览表序号培训名称培训组织单位主要培训内容培训时间主讲人参加培训的试验检测人员培训效果注：按参加新标准、新规范的宣贯培训，参加行业新办法的宣贯培训，参加行业管理部门或专业机构组织的业务知识培训，组织机构内部专业知识培训等分类填写。附件VI：参加能力验证和比对试验记录一览表序号项目（参数）名称能力验证和比对试验组织单位参加单位起止日期参加人员评价结果附件V：受表彰和处罚（包括通报批评）情况一览表序号项目名称表彰/处罚单位表彰/处罚内容表彰/处罚日期处理结果附件1公路水运工程试验检测机构现场核查评分

7、表机构名称：证书编号：类别考核项目规定分值评分标准评分备注基本条件1试验检测人员、设备、环境是否满足相应等级标准要求不符合要求直接得0分2上年度信用等级为B级及以上且等级证书有效期内信用等级为C级次数不超过1次不符合要求直接得0分3所开展的试验检测参数是否覆盖批准的所有试验检测项目且不少于批准参数的70%不符合要求直接得0分4甲级及专项类检测机构每年应有不少于一项高速公路或大型水运工程现场检测项目