李明柱-支气管肺炎1

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1、施秉县人民医院病历姓名：李岷柱　科别：儿科床号：5床住院号：1302680住院病历姓名：李明柱职业：儿童性别：男地址：施秉县白垛年龄：2岁6月病史叙述者患者母亲婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院日期：2013年02月24日13：00籍贯：贵州记录日期：2013年02月24日13：10病史主诉咳嗽、发热1天。现病史患儿于1天前因受凉后出现咳嗽，呈阵发性串咳，3-5声/次，喉间有痰，易咳出。发热，具体体温未测。无气喘、气促、呼吸困难及面色发绀；无寒战、流涕；无腹泻。在家自服“化痰止咳药物”，咳嗽无好

2、转。为进一步诊治就诊于我院门诊，门诊行胸片检查提示支气管肺炎，故门诊以“支气管肺炎”收入我科。患儿病来精神、睡眠、饮食尚可，大、小便如常，近期无明显下降。既往史否认生后体健，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病及传染病接触史。无手术史及外伤史，无药物过敏史，否认输血及血液制品输注史。个人史第1胎第1产，足月顺产。无产伤、窒息及外伤史。不规律添加过鱼肝油及钙剂。2月抬头，4月翻身，6月会坐，6月开始出牙，8月会爬，1岁说话及独立行走。按全程计划预防接种。家族史否认家族中有“肺结核、乙肝”等传染病史，

3、否认家族中有高血压等遗传病史。体格检查体温38.0℃脉搏136次／分呼吸30次／分体重11Kg发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染第　页施秉县人民医院病历姓名：李岷柱　科别：儿科床号：5床住院号：1302680、皮疹、瘀斑、瘀点及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，前囟已闭，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区压之无哭吵，听力粗测基本正常。鼻腔通畅，副鼻窦区压之无哭吵。口唇无发绀，牙龈无溢血溢

4、脓，咽部充血，双侧扁桃体不肿大，充血，未见化脓点。颈软，对称，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。胸无畸形，双侧呼吸运动度正常，触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩呈清音，呼吸音增粗，双肺可闻及少许散在湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界正常，心率136次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃型、肠型及肠蠕动波。腹软，压之无哭吵，肝脾肋下未扪及，双肾区叩之无哭吵，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无特殊。脊柱四肢无畸

5、形，活动自如，棘突压之无哭吵，无杵状指（趾），双下肢无水肿。双侧膝反射及跟腱反射正常，双侧霍夫曼征、巴彬斯基征、克匿格征、布鲁金斯基征均阴性。辅助检查胸片提示：支气管肺炎。入院诊断：支气管肺炎/袁其章第　页施秉县人民医院病历姓名：李岷柱　科别：儿科床号：5床住院号：1302680病程记录2013-02-2414：00首次病程记录李岷柱，男性，2岁6月，因“咳嗽、发热1天”于2013年02月24日入院，其病例特点如下：1、男性患儿，起病急，病程短。2、咳嗽、发热1天。患儿于1天前因受凉后出现咳嗽，呈阵

6、发性串咳，3-5声/次，喉间有痰，易咳出。发热，具体体温未测。3、查体：体温38.0℃，脉搏136次／分，呼吸30次／分，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许散在湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心率136次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。4、辅查：胸片提示：支气管肺炎。入院诊断：支气管肺炎；诊断依据：1、男性患儿，起病急，病程短。2、咳嗽、发热1天。3、查体：体温38.0℃，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及

7、少许散在湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。4、辅查：胸片提示：支气管肺炎。鉴别诊断：支气管哮喘：该病是一种以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症疾病。临床以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点，常在夜间与清晨发作，症状可经治疗或自行缓解。查肺功能进一步明确。诊疗计划：1、积极完善相关辅查；2、抗感染：支气管肺炎常见于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌等感染，暂予头孢哌酮舒巴坦纳控制感染；3、双黄连抗病毒及解除支气管痉挛对症支持治疗；4、请上级医师查房，指导进一步诊疗。/袁其章

8、第　页施秉县人民医院病历姓名：李岷柱　科别：儿科床号：5床住院号：13026802012-12-0809：00今日查房，家长诉经过治疗，患儿夜间出现气喘。仍有咳嗽，但较前稍好转，体温降至正常。无气喘、气促、呼吸困难；无寒战及抽搐，无呕吐、腹泻等不适，大小便正常。查体：体温37.0℃脉搏125次／分呼吸26次／分，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大，充血。颈软，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及粗湿性啰音及大量，哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率125次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜