支气管肺炎护理计划

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1、“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作业题目支气管肺炎患者的护理计划姓名黎亚平学号1162001404768指导教师张玉华完成日期2013年3月分校定西分校护理计划评分标准学校名称：定西分校   学号：1162001404768姓名：黎亚平评分项目要求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分5二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5555三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目

2、齐全，书写规范15四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20七、护理记录反映病情的进展与转归10八、出院指导内容具体，条理清楚5九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5总分100指导老师评语指导教师签名:                  总分:日期：支气管肺炎患者的护理计划科别：内科病室：1床号：3病案号：130000005入院时间：2013年2月28日一.一般资料姓名：栾芝兰性别：女年龄：71岁民族：汉族籍贯：甘肃陇西婚姻：已婚职业：农民信仰：无文化程度：文

3、盲资料来源：陇西县权家湾乡卫生院入院方式：扶入可靠程度：可靠病例记录日期：2013年2月28日入院诊断：支气管肺炎。二.病人健康状况和问题(一)入院原因和经过1.主诉：咳嗽、咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。2.现病史：患者于入院前半月余无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽无明显规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无血丝，无明显发热、盗汗，无乏力纳差，无气促，发病后曾自服感冒药（具体药名及剂量不详）治疗，病情未见明显好转，且逐渐加重，近两日来出现胸闷及呼吸困难。（二）现在身体状况1.饮食情况：正常进食。2.饮水情况：正常进水。3.大便情况：未解大便。4.小便情况：小便两次。

4、5.睡眠情况：可。6.自理程度：完全可以自理。（三）既往身体状况1.既往病史：平素体健，否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、花粉及食物过敏史。预防接种史不详。2.家族史：父母均健在，家庭成员均体健，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。3.过敏史：无食物及药物过敏史。4.嗜好：无特殊不良嗜好。（四）心理社会状况1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”）独立√/依赖   紧张√/松弛  主动/被动√  内向√/外向2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。3.对疾病和健康的认识：尚可。4.医疗费用支付形式：新型农村合作医疗。5.适应能力（病人角色）：可。6.住院顾虑

5、：无。7.主要药物治疗（原则与药物名称）：（1）头孢曲松钠、磷霉素：控制感染；（2）氨茶碱：解除支气管痉挛；三.与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查1.门诊X线片示：肺部感染，肺气肿。2.血常规示：WBC16.9×109/L；RBC4.13×1012/L；HGB130.00g/L；PLT210×109/L；Lymph8.8×109/L。血常规化验结果显示有明显感染迹象。四.体格检查（主要阳性体征）测体温38.6℃，发育正常，营养中等。自动体位，步入病室，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咳嗽、咳痰明显伴胸闷及呼吸困难，咽部稍充血双侧

6、扁桃体不肿大，无脓苔及溃疡，双肺呼吸音稍增粗。五.目前主要治疗及护理治疗上：以控制感染，解除支气管痉挛、祛痰止咳，及支持对症等治疗为主。护理上：患者保持呼吸道通畅，吸氧，有效缓解患者缺氧症状，指导病人有效排痰，遵医嘱给药，密切观察病情变化。六.护理计划单日期护理诊断与相关因素诊断依据预期目标护理措施评价签名02-2803-0103-02一、体温过高。与肺部感染导致体温调节失衡有关。二、胸闷、呼吸困难。与气道痉挛有关。三、知识缺乏。与未接受过肺部感染专业知识教育有关。1入院测体温38.6℃。1病人胸闷、呼吸困难。1不知道如何进行呼吸功能锻炼。2不理解有氧运动与正常劳作的区别。感

7、染得到控制，体温恢复至正常范围。1让病人了解病情。2使病人能积极配合输液治疗以解除呼吸道痉挛。3病人配合吸氧以缓解患者缺氧症状。1病人了解并掌握呼吸功能锻炼方法。2病人适时进行有氧运动。1鼓励患者多饮水，清淡饮食。2体温在37.5℃-38.5℃之间，应给于物理降温；体温在38.5℃以上时在物理降温的同时应遵医嘱给于药物降温。3严密监测生命体征，正确、有效记录。4保持床单位清洁干燥，做好皮肤、口腔护理。5遵医嘱正确按时用药。1告诉病人保持并变换正确体位，保持呼吸道通畅。2多饮水，进食要清淡，适当稀释痰液，