危重患者营养支持1

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1、危重患者营养支持指导意见(草案)中华医学会重症医学分会2006年5月1　危重症与营养支持1.1　营养支持概念的发展:现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的,都已经历了约半个世纪的历史。数10年来大量强有力的证据表明,住院患者中存在着普遍的营养不良;而这种营养不良(特别是低蛋白性营养不良)不仅增加了住院患者的病死率,并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出;而早期适当的营养支持治疗,则可显著降低上述时间与费用。近年来,虽然医学科学有了长足的进步,但住院重症患者营养不良的发生率却未见下降。其原因包括:社会人口老龄化;医学水平的提高使得重症患者生命延长、病情更

2、加复杂迁延;应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用;严重的病理生理损害(意识、体力、消化器官功能)妨碍重症患者进食;部分慢性患者往往有长期的基础疾病消耗;病理性肥胖患者的增多;特别是许多患者在其入院时多忽视了营养状态的评估。因此,临床营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分,应该得到足够的重视。重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中,关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应,即灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢,而代谢的底物以及部分代谢过程的调

3、理,营养支持是重要的手段。早期的临床营养支持多侧重于对热量和多种基本营养素的补充,随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解,人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式,对疾病的预后有着显著不同的影响。例如不同蛋白质(氨基酸)对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异;而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定,各种甾体激素与性激素水平,以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外,还具有清除氧

4、自由基的功能。因此,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量,恢复“正氮平衡”的范畴,而通过代谢调理和免疫功能调节,从结构支持向功能支持发展,发挥着“药理学营养”的重要作用,成为现代危重病治疗的重要组成部分。1.2　危重患者营养支持目的:供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症患者营养支持的总目标。应指出,营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对补充蛋白质的保存能力很差,但合理的营养支持可减少净蛋白分解及增加合成

5、,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治并发症。1.3　危重患者营养支持原则:严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱,体重丢失平均0.5～1.0kg/d,机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体重丢失≥10%)是重症患者普遍存在的现象,并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明,延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正。此外,营养摄入不足(underfeeding)和蛋白质能量负平衡,与发生营养不良及血源性感染相关,并直接影响重症监护室(ICU)患者的预后。对危重症患者来说,维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚

6、未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段,均不是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下,营养支持很难有效实施。应激性高糖血症是ICU患者普遍存在的问题。临床研究表明,任何形式的营养支持如肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN),均应配合使用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平(≤6.1～8.3mmol/L)可明显改善重症患者的预后,使机械通气时间、住ICU时间、多器官功能障碍综合征(MODS)

7、发生率及病死率明显下降。推荐意见1:重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持。(C级)推荐意见2:重症患者的营养支持应尽早开始。(B级)推荐意见3:重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。(E级)1.4　营养支持途径与选择原则:根据营养素补充途径,临床营养支持分为PN支持(通过外周或中心静脉途径)与EN支持(通过喂养管经胃肠道途径)两种方法。随着临床营养支持的发展,营养支持方式已由PN为主要营养供给方式转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN,这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识