医院病历书写要求与格式(修订)

《医院病历书写要求与格式(修订)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、目录第一章病历书写基本要求1第一节病历、病案的概念2第二节病历的价值及书写意义2第三节病历的分类及组成3第四节病历书写原则及基础要求4第五节打印病历内容及要求6第六节病历书写规范与既往要求不同之处6第二章门（急）诊病历书写要求及格式8第三章入院记录书写要求及格式11第一节入院记录的内容要求及书写格式11第二节再次或多次入院记录书写要求及格式15第三节24小时入出院记录书写要求及格式17第四节24小时内入院死亡记录书写要求及格式19第四章病程记录书写要求及格式20第一节首次病程记录书写要求及格式21第二节日常病程记录书写要求及格式22第三节

2、上级医师查房记录书写要求及格式23第四节疑难病例讨论记录书写要求及格式24第五节交(接)班记录书写要求及格式26第六节转科记录书写要求及格式28第七节阶段小结书写要求及格式30第八节抢救记录书写要求与格式31第九节有创诊疗操作记录书写要求及格式32第十节会诊记录书写要求及格式33第十一节术前小结书写要求及格式36第十二节术前讨论记录书写要求及格式37第十三节手术记录书写要求及格式39第十四节术后首次病程记录书写要求及格式41第十五节出院记录书写要求及格式41第十六节死亡记录书写要求及格式43第十七节死亡病例讨论记录书写要求及格式44第一章

3、病历书写基本要求第一节病历、病案的概念“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病理切片、X线片等不能归入病

4、案保存，存入病案的只能是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。第二节病历的价值及书写意义一、病例的价值病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。病历不但真实反映病情，也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中

5、，病历是相关医疗付费的凭据。（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。（二）对医务人员而言病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际情况；同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。（三）在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。（四)在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映

6、出某个病历的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义有时会远远高出教科书或直接检查病人。（五)在科研方面医学科学的目的就是提高医学理论水平和寻求最佳的诊疗及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病例中，如此周而复始、循环不已，促进临床医疗医学的发展。通过病历的积累，研究疾病的发生发展过程，找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。（六)在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医务人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查

7、管理和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和治疗统计的可靠数据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。（七）在法律证据方面1、病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所引起的原始证据作用，是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。2、为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的证据。3、是决定公民民事权利的依据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。4、对一些病人，病历是判断其

8、行为能力的一个重要依据。如是否精神病等。5、病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定等不可缺少的依据。（八）在医疗保险方面病历中的医嘱和检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保险公司计算医疗费用、支付保额