抗高血压药类--利尿药

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1、利尿药基本要求重点难点讲授学时内容提要1基本要求[TOP]1.1掌握利尿药按照其作用部位分类及各类药的主要作用和应用特点。1.2熟悉每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。1.3了解水通道在尿生成过程中的作用及未来利尿药物的发展。2重点难点[TOP]2.1重点掌握利尿药的作用、临床应用和不良反应。2.2难点了解利尿药的作用部位和作用机制。3讲授学时[TOP]建议2-4学时4内容提要[TOP]4.1第一节肾素-血管紧张素系统利尿药的分类目前依据药物作用部位可将利尿药分为以下五类：1．碳酸酐酶

2、抑制药主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。2．渗透性利尿药也称为脱水药。主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。3．袢利尿药又称为高效能利尿药或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。4．噻嗪类利尿药又称为中效能利尿药或Na+-C1-同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类等。5．保钾利尿药又称为低效能利尿药。主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。一、利尿药作用的

3、生理学基础二、常用利尿药（一）袢利尿药本类药主要包括如呋塞米，依他尼酸，布美他尼。【药理作用】本类药物主要作用部位在髓袢升支粗段，由于本类药物对NaCl的重吸收具有强大的抑制能力，而且不易导致酸中毒，因此是目前最有效的利尿药。利尿作用的分子机制是特异性地抑制分布在髓袢升支管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子，因而抑制NaCl的重吸收。可以使尿中Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+排出增多，大剂量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使HCO3-排出增加。袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。

4、对心力衰竭的病人，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。呋塞米还能增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。【临床应用】1．急性肺水肿和脑水肿。2．其他严重水肿可治疗心、肝、肾性水肿等各类水肿。主要用于其他利尿药无效的严重水肿病人。3．急慢性肾功能衰竭。4．高钙血症。5．加速某些毒物的排泄。【不良反应】1．水与电解质紊乱表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症，长期应用还可引起低血镁。2．耳毒性表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。肾功能不全或同时使用其他耳毒性药物，如并用

5、氨基糖苷类抗生素时较易发生耳毒性。依他尼酸最易引起，布美他尼的耳毒性最小。3．高尿酸血症。4．其他可引起高血糖（但很少促成糖尿病）；升高LDH胆固醇和甘油三酯、降低HDL胆固醇。对磺胺过敏的人对呋塞米、布美他尼和托拉塞米可发生交叉过敏反应，而非磺胺衍生物的依他尼酸则较少引起过敏反应。（二）噻嗪类及类噻嗪类噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药。氢氯噻嗪是本类药物的原型药物。其他类似噻嗪类的利尿药有吲哒帕胺等，它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，它们的利尿作用与噻嗪类相似。【药理作用】1．利尿作用产生温和持久的利尿作

6、用。其作用机制是抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子，抑制NaCl的重吸收。尿中除排出Na+、Cl-外，K+的排泄也增多，本类药也略增加HCO3-的排泄。此外，与袢利尿药相反，本类药物还促进远曲小管由PTH调节的Ca2+重吸收过程，减少Ca2+在管腔中的沉积。2．抗利尿作用其利尿作用机制不明。3．降压作用噻嗪类利尿药是常用的降压药，用药早期通过利尿、血容量减少而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用。【临床应用】1．水肿可用于各种原因引起的水肿。2．高血压病本类药物是治疗高血压的基础药物之一，多与其他降

7、压药合用，可减少后者的剂量，减少副作用。3．其他可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾结石者，以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。【不良反应】1．电解质紊乱如低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症、代谢性碱血症等，合用留钾利尿药可防治。2．高尿酸血症痛风者慎用。3．代谢变化可导致高血糖、高脂血症，糖尿病、高脂血症患者慎用。4．过敏反应本类药物为磺胺类药物，与磺胺类有交叉过敏反应。（三）保钾利尿药（potassium-sparingdiuretics）保钾利尿药在集合管和远曲小管产生拮抗醛固酮的作用

8、。螺内酯又称安体舒通，是人工合成的甾体化合物，其化学结构与醛固酮相似。【药理作用】螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。另外，该药也能干扰细胞内醛固酮活性代谢物的形成，表现出排Na+保K+的作用。【临床应用】螺内酯的利尿作用弱，起效缓慢而持久。其利尿作用与体内醛固酮的浓度有关，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。1．治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿对肝硬化和肾病综合征水肿患者较为有