创伤性下丘脑损伤

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1、创伤性下丘脑损伤(traumatichypothalamicinjury，THI)是重症颅脑外伤的一个特殊类型，除颅脑外伤外，还伴有因下丘脑功能受损引发的一系列特殊临床综合征，病死率和致残率居全身性创伤首位。医脉通小编对《临床误诊误治》中的一篇文章进行了整理，以飨读者。一、文献检索策略及分类检索中国知网从建库到2013年10月与THI相关文章，检索内容为颅脑创伤合并下丘脑损伤临床分析。依据作者分析侧重点不同，可分为3组:①1组为确诊THI的全面讨论。共检索到18篇文章604例，死亡78例。②2组为颅脑外伤后专门讨论尿崩症的文章，共有16篇文章258例，死亡17例。③3组为脑外伤

2、后低血钠综合征和脑性耗盐综合征等文章，共8篇文章277例，死亡10例。2组和3组的作者认为颅脑创伤后产生继发症状的原因是发生了下丘脑损伤，所以也将其归入THI。二、THI的定义传统教科书对THI的定义为遭受颅脑损伤过程中，由于颅底骨折或头部受暴力打击，直接伤及丘脑下部，而出现的特殊临床综合征。显而易见，这只是针对原发性THI而下的定义。在临床工作中，继发性THI更为多见，如果将其涵盖，完整的定义应该是遭受颅脑损伤过程中，由于颅底骨折或头部受外力打击，直接伤及丘脑下部或因脑外伤后颅内血肿、水肿、颅内压增高等使丘脑下部血供受到影响，产生继发性缺血及损害而出现的特殊临床综合征。三、T

3、HI的分型原发性THI 由下丘脑直接受到创伤所致，临床较为少见。有文献报道20例THI仅有4例为原发性THI。章剑剑等报道1例枪击致原发性THI，朱伟杰等报道1例烟花爆炸致原发性THI。上述6例均有脑干损伤，且伴有鞍区及附近部位颅底骨折，损伤以微小出血性改变多见，可能与细小穿通支血管撕裂有关。CT检查示丘脑下部异常信号或MRI检查表现为局部斑点状高信号。继发性THI 临床发生的THI多为继发性，故首先要处理原发病变。防治颅内血肿、脑挫裂伤和脑水肿所致的颅内压增高是继发性THI治疗的关键，同时也是防止继发性THI发生的决定性措施。四、流行病学特点医学界对于THI的认识和讨论起自二

4、十世纪九十年代。国内、外学者首先是对脑外伤后出现的尿崩症、高钠、低钠等影响抢救成功率的非手术治疗因素进行专题讨论，后逐步认识和提出了THI的整体诊断概念和治疗原则。目前为止，虽然专题文献资料汇总仅有千余例，但是对于THI的发生和临床表现已有了较全面的认识，很多学者都提出了规范的诊断意见和完整的治疗原则及护理重点。THI的发生率 THI的发生率目前尚无全面的统计资料。统计2008—2013年我院病例资料THI患者占同期颅脑外伤患者的3.4%。有文献报道THI占颅脑外伤的7.4%。但由于样本数和资料数过少不足以反映整体情况。很多学者在总结中谈到由于THI是颅脑外伤的一部分或继发于颅

5、脑外伤，临床表现易被脑损伤的症状和体征掩盖，故漏诊和误诊的可能性都存在。另有学者认为重型颅脑损伤合并下丘脑损伤不少见。因此，临床在救治颅脑外伤患者的第一时间，应该想到和注意观察有无同时存在下丘脑损伤。THI的预后 THI的预后受多种因素影响，与颅脑原发损伤程度有很大关系。所以本文没有对预后伤残情况进行具体分析。但部分资料显示，THI患者出院时恢复良好者比例为13.0%、32.0%、36.0%、41.0%、44.0%、55.0%和95.0%。THI的病死率 THI病死率我院为20.0%。本文1组资料显示THI的病死率为12.9%。事实上由于各医疗单位收治患者的病情和治疗情况不同，

6、病死率的报道有较大差异，在2.2%~41.0%。THI的死亡原因主要为中枢性呼吸循环衰竭及多器官功能障碍综合征等。五、THI的临床表现和处理原则1、高热 THI引起的高热常规使用解热药无效，应采用各种物理和药物方法将患者体温控制在38.5℃以下，以控制下丘脑的过度兴奋状态及发作性自主神经功能紊乱，降低脑耗氧量和乳酸堆积，减轻酸中毒。①亚低温(32~34℃)治疗:急性重症脑血管病采用亚低温治疗的实验和临床应用是近年研究的一个热点。研究发现亚低温的保护机制是多途径的，能降低脑耗氧量和乳酸堆积，减轻酸中毒，维持正常脑血流和能量代谢，还能减轻血脑屏障的破坏，特别是伴昏迷的患者，及早采用

7、亚低温治疗，对脑的保护作用可在一定程度上降低患者的致残率、病死率。国内很多专家采用此方法治疗高热都收到较好的效果。②物理降温:采用冰帽、冰毯持续冷敷。③药物治疗:可持续小剂量使用冬眠药物，如氯丙嗪25~50mg，肌内注射或静脉滴注，每日2次，儿童每次0.5~1.0mg/kg。效果不佳者可试用静脉滴注冷0.9%氯化钠注射液(4~6℃)或冷甘露醇。2、尿崩症 临床对THI的认识和讨论最初缘于伤后出现的尿崩症，国内、外学者在二十世纪九十年代即有专门诊断和治疗讨论。水代谢的高级中枢位于丘脑下部，通过