慢性肾小球肾炎诊疗常规

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1、慢性肾小球肾炎诊疗常规一、概述：原发性慢性肾小球肾炎，简称“慢性肾炎”。多见于成人，其临床表现主要是长期持续性尿检异常，有蛋白尿、血尿，可有或无不同程度高血压和浮肿，有的患者可呈缓慢进行性肾功能损害，最终发生终末期肾衰竭。本病属中医学“水肿”范畴，面黑而肿称“石水”。二、诊断依据：慢性肾小球肾炎西医诊断标准　　1．起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血，电解质　　紊乱，血尿素氮、血肌酐升高等情况。　　2．有不向程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现。　　3．病程中可因呼吸道感染等原因诱

2、发急性发作，出现类似的急性肾炎的表现，也有　　部分病例可有自动缓解期。鉴别诊断1．继发性肾小球肾炎　　如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，可以鉴别。2．Alport综合征　　常起病于青少年，患者有眼(球形晶状体)、耳(神经性耳聋)肾异常，并有阳性家族史。(多为性连锁显性遗传)。3．其他原发性肾小球病　　①隐匿型肾小球肾炎：主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血

3、清C3的动态变化有助鉴别；疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展。4．原发性高血压肾损害　　先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿改变轻微仅少量蛋白、RBC管型，常有高血压的其他靶器官并发症。三、证候分类：㈠肺肾气虚，水湿内停：面浮肢肿，自汗畏风，少气乏力，腰膝酸软，易感冒；舌淡边有齿痕，苔滑润，脉细弱。㈡气血两虚，淤血内阻：面色少华或面色晦暗，少气乏力，咽干燥，小便短少，大便干结；舌紫暗，苔薄而干，脉细数或细涩。㈢肝肾阴虚，湿热留恋：眩晕，耳鸣，目干涩或

4、视物模糊，口干咽燥，腰脊酸楚，小便黄赤，大便干结；舌红，苔黄腻，脉弦细带数。㈣脾肾阳虚，水湿泛滥：畏寒肢冷，浮肿明显，纳少脘胀，腰酸腿软，小便短少，大便溏软；舌淡胖，苔白，脉沉细。四、处理：㈠入院时须行如下检查以了解并发症、合并症情况：⒈血常规；⒉尿沉渣自动分析全套（有条件行科内尿沉渣显微镜检查）；⒊大便常规及隐血；⒋血生化全套；⒌24小时尿蛋白定量；⒍凝血四项；⒎乙肝二对半；⒏ANA；⒐胸部平片；⒑心电图；⒒肝、胆、胰、脾、双肾B超（注意双肾大小及肾皮质厚度）；⒓眼底检查；⒔必要时行血清铁蛋白、抗ds－D

5、NA、抗ENA谱、IgA、IgG、IgM、C3、C4、心脏、泌尿系彩超及骨髓穿刺检查。㈡一般处理：⒈监测每日尿量、体重、血压变化；⒉每周查肾功能、血电解质1～2次；每半个月查血常规、尿沉渣自动分析全套1～2次；每月查血清白蛋白、血脂1～2次，血清铁蛋白1次。⒊高血压、水肿者予低盐（3g/d）饮食。⒋利尿、止吐、降血脂、纠正酸中毒、改善肾循环、促进骨髓造血、补铁、补钙等及其它对症治疗。㈢西医治疗：⒈积极控制高血压：⑴治疗原则：①力争把血压控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；

6、尿蛋白＜1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。②选择能延缓肾功能恶化、具有保护作用的降血压药物。⑵具体用药：①水钠潴留、容量依赖性高血压：Scr≤221umol/L者：氢氯噻嗪12.5～50mg/d，1次或分次口服（时无效）；Scr＞221umol/L者：速尿20～120mg/d，口服或静注。②肾素依赖性高血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（Scr＞442umol/L时禁用）：洛汀新10～40mg/d；蒙诺10～40mgqd；卡托普利12.5～50mgtid；代文80～1

7、60mgqd；科素亚50～100mgqd。③钙拮抗剂：络活喜5～10mgqd；拜新同30～60mgqd；圣通平10～20mgq12h；心痛定10～20mgq6～8h；尼群地平10～20mgq6～8h。④β受体阻断药：倍他乐克12.5～50mgq12h；阿替洛尔12.5～25mgq12h。⑤α受体阻断药：特拉唑嗪1～20mgqd；哌唑嗪1～3mgq6～8h。⒉限制食物中蛋白及磷的入量：⑴低蛋白（0.6～0.8g/kg/d）、高热量饮食。⑵开同4～8片tid，纳差者配合肾安静滴治疗。⒊应用抗血小板药：⑴潘生丁3

8、00～400mg/d；⑵阿司匹林40～300mg/d。⒋糖皮质激素和细胞毒药物：肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。⒌避免加重肾损害的因素：感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等），均可能损伤肾，导致肾功能恶化，应予以避免。㈣中医辨证治疗：⒈肺肾气虚，水湿内停证：治法：益气固表，化湿利水。方药：“天