护理管理分册综述

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1、目录HL—001：护理质量管理委员会工作制度2HL—002：护理质量持续改进管理办法3HL—003：护士长夜值班制度5HL—004：护理人员执业准入制度6HL—005：护理专项技术操作资格准入管理办法9HL—006：护理人员紧急及弹性调配办法10HL—007：分级护理制度11HL—008：危重患者护理质量管理制度13HL—009：护理单元抢救车管理办法14HL—010：护理查房、病例讨论制度15HL—011：护理会诊制度16HL—012：患者“腕带”身份识别办法17HL—013：护理不良事件主动报告与管理办法18HL—014：防范导管滑脱管理制度1

2、9HL—015：患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度20HL—016：压疮风险评估、报告与管理办法21HL—017：应用保护性约束管理制度22HL—018：病区护理单元化管理办法23HL—019：病区管理制度24HL—020：探视、陪护制度25HL—021：护理文书书写基本要求与管理26HL—022：护理人员培训与考核管理办法32HL—023：护士轮转培训制度38HL—024：护理人员技能定期评估制度41HL—025：护理科研管理办法42HL—026：护理专业教学制度43BL—002：护理文书书写基本要求与管理217HL—027：护理工作人员岗位

3、职责5058HL—001：护理质量管理委员会工作制度生效日期：1997年5月18日修订日期：2011年8月1日再次修订日期：2015年8月7日一、护理质量管理委员会在分管院长领导下,行使护理质量管理职责。二、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量管持续改进。三、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。

4、五、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。六、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。七、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。八、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。九、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。十、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。十一、护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小组，负责

5、专项护理质量的督导。十二、护理质量管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。58HL—002：护理质量持续改进管理办法生效日期：2008年4月25日修订日期：2011年8月1日再次修订日期：2015年8月7日一、护理质量实行医院、护理单元二级管理。医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查与督导，下设若干质控小组。护理单元质控小组由护士长、带教老师及高年资护士组成，护士长任组长，负责本单元护理质量的检查与督导。二、护理部组织

6、护理质量管理委员会每月对护理质量进行检查或抽查。护理部全面总结后，在护士长例会上进行反馈、提出整改措施并督促落实，以达到护理质量持续改进的目的。三、质控办法：（一）病区自查;各护理单元质控小组结合本病区实际，制定本病区护理质量检查办法，每月对病区护理质量全面检查，并针对上月检查的薄弱环节重点检查，根据责任制护理落实情况，对每名护士进行护理质量评价，并与个人绩效挂钩。护士长在每月病区护士例会上，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施及落实效果，并记录在护士长手册上。（二）医院检查1．日常督导：护理部每日深入病区进行护理质量的督导与检查。2

7、．夜班督导：夜值班护士长每晚巡视病区，督导与检查夜班护理质量并做好相关记录。3．护理质量专项检查：护理部每月组织护理质量管理委员会进行专项检查，将检查结果汇总。4．质量管理办公室检查：质量管理办公室每月对出院患者进行满意度调查、定期对护理质量组织检查或暗访，将满意度调查、检查及暗访中存在的问题及时反馈给护理部。对检查中存在的问题及时指导，较严重的护理缺陷护理部发放督导单，责令护士长分析原因，限期整改。护理质量管理委员会定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。四、护理质量检查结果与护理单元、个人及护士长绩效挂钩

8、。考核实行百分制。（一）护士长夜值班（权重20%）：护理部汇总本月各病区夜班护理质量质控成绩。（二）专项检查质控（权重50