脊髓损伤护理查房

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1、脊髓损伤护理查房一、病情介绍二、入院后评估情况三、临床诊断四、护理存在的问题五、目前给予的护理措施六、护理目标七、护理中存在的问题八、目前改善情况九、下一步护理措施十、护理体会一、患者简要病史葛敏峰男27岁患者2007年10月8日在张家港市抗台风抢险中被重物砸伤，自诉昏迷1分钟，醒时感呼吸困难，急诊于张家港是第一人民医院，诊断为“颈5、6、7颈椎骨折”，即行“颈椎内固定，气管切开，膀胱造瘘术”，约13天后因“肺部感染，尿崩症”转入上海中山医院对症治疗，35天左右再次入张家港市第一人民医院对症治疗，1月后入上海六院康复治疗

2、，于2008年04月18日好转出院后入北京中国康复医院治疗至2010年10月12日，期间行“膀胱造瘘修复术，双上肢残余肌力提升”。因就近治疗，于2010年10月12日来我院康复治疗，2011年01月25日出院，现再次入我院做康复。门诊以“截瘫”收入院。既往史：患者平素体健，无重大外伤、手术史，无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无输血史。有南瓜过敏史，有头孢类药物过敏史。婚姻史：未婚。家族史：无家族中遗传性疾病史。体格检查患者入院时T:36.8℃，P:74次／分，R:18次／分，BP:108／72mmHg。

3、患者发育正常，营养中等，神清，面容安祥，被动体位，轮椅推入病房。皮肤颜色正常，皮肤湿度正常。二、入院后评估情况医生评估治疗师评估护理评估医技检查临床情况一、一般情况：体型：无力型营养：良好体位：被动神志：清楚二、皮肤粘膜：良好三、专科情况：患者神志清，精神可，轮椅推入，行走不能。▲C7水平针刺及轻触觉减退，T2水平以下感觉消失，双侧屈肘肌力5级，伸肘肌力4级。双下肢运动及感觉功能丧失，双侧肱二肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射存在。左侧髌阵挛阳性，右侧未引出，双侧踝阵挛未引出。肝门无自主收缩，骶尾部运动感觉无保留

4、。脊髓损伤水平的确定平面关键肌感觉平面关键点C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5屈肘肌（肱二头肌）肘前窝的外侧面C6伸腕肌（桡侧伸腕肌）拇指C7伸肘肌（肱三头肌）中指C8中指屈指肌（指伸屈肌）小指T1小指外展肌肘前窝的尺侧面T2腋窝T3第3肋间T4第4肋间（乳线）T5第5肋间（T4与T6之间）T6第六肋间（剑突水平）平面关键肌感觉平面关键点T7第7肋间T8第8肋间（T7与T9之间）T9第9肋间（T8与T10之间）T10第10肋间（脐水平）T11第11肋间（T11与T12之间）T12腹股沟韧带中部L1T12与L2

5、之间上1/3L2屈髋肌（髂腰肌）大腿前中部L3伸膝肌（股四头肌）股骨内上踝L4踝背伸肌（胫骨前肌）内踝L5趾长伸肌（足拇长伸肌）足背第3？趾关节S1踝？屈肌（腓肠肌，比目鱼肌）足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节综合治疗理疗：目前患者长期卧床后容易出现肢体肌肉萎缩，血液循环不畅，膀胱功能排便问题，因无法完成尿流动力学测验，患者目前小便自行排出，考虑尿道括约肌未出现痉挛问题，暂不给予膀胱功能治疗。给予气压治疗改善血液循环，场效应治疗，低频脉冲治疗促进周围神经恢复，防止异常肌张力增高及肌肉萎缩。中医：建议给予普通针刺治疗，目前：

6、1·改善患者感觉功能障碍，通经活络；2·促进肌力的提高及防止异常肌张力增高。PT:左肩关节屈曲140°，外展100°。肩关节周围肌群肌力为5级，双侧屈肘群肌力为5级，伸肘肌群肌力为2级，双侧伸腕肌张力为4级，肌痉挛；双侧髋关节内收肌群肌张力为1＋级，双侧腘绳肌肌张力为2级，踝跖屈肌群肌力为3级，伸髋伸膝肌群肌张力为1＋级。平衡：长坐位平衡Ⅱ级，端坐位平衡不能。步行不能。双侧肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨反射，膝腱反射＋，双侧跟腱反射++，双侧踝阵挛引出，左侧髌阵挛引出，右侧未引出，双侧巴氏征阳性。目前治疗重点放在防止关

7、节挛缩，提高患者双上肢伸肘肌力及伸腕肌力上的练习，目前观察已较前改善，鼓励患者利用辅助器具进行上网，游戏等娱乐活动，也可适当自行用餐，甚至写字等练习。OT：ADL:改善Barthel评分5分，为极严重功能缺陷，其中进食，穿衣，修饰为尝试欠安全，其余项目均不能完善，QOL评分：生理健康25分，心理健康50，人际关系56分，周围环境44分。患者目前心态良好，未出现过度的消极悲观情绪，目前治疗重点在于患者辅助器具上的使用，鼓励患者多参与个人兴趣班项目，电脑打字，游戏及写字练习。Barthel指数评定内容及方法ADL项目自理稍依

8、赖较大依赖完全依赖进食10500沐浴5000修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）5000穿脱衣服10500大便控制10500小便控制10500如厕10500床椅转移151050平地行走（45米）151050上下楼梯10500评分结果：60分以上者生活基本自理40~60分者生活需要很大帮助20分以下者生活完全需要帮助护理评估