合肥市建设领域农民工工资支付保障金清退申请表

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1、合肥市建设领域农民工工资支付保障金清退申请表申请单位（施工单位）法定代表人（或驻肥负责人）工程项目名称项目业主单位交纳保障金金额（大写）交纳保障金日期　年月日申请单位经办人联系电话该项目农民工工资结清情况该项目农民工工资结清公示时间年月日至月日申请单位开户名称开户行账号申请单位意见负责人（签字）单位（公章）年月日清退原因项目业主意见负责人（签字）单位（公章）年月日开发区建管部门意见负责人（签字）单位（公章）年月日市维权办意见经办人（签字）负责人（签字）单位（公章）年月日年月日劳动保障部门首席代表意见签字：

2、年月日说明：1、“项目业主意见”栏应写明：项目竣工时间、代为垫付的保障金金额、同意清退施工单位名称。2、《施工许可证》由开发区建管部门发放的，＂开发区建管部门意见栏＂应填写。附件5：合肥市建设领域农民工工资保障金垫付单位（施工单位）法定代表人（或驻肥负责人）工程项目名称项目业主单位交纳保障金时间交纳保障金金额（大写）垫付金额（大写）垫付单位经办人联系电话垫付原因垫付单位意见负责人（签字）单位（公章）年月日项目业主意见负责人（签字）单位（公章）年月日市维权办意见经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）年

3、月日年月日领导签字建设行政部门劳动保障行政部门年月日年月日备注垫付农民工工资申请表