dsa消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表

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1、DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（1月份）类别具体内容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析监控人员职责不熟悉改进计划预期目标：要求DSA感控质量管理小组成员熟知各自的职责。整改方案1.学习DSA感控管理小组职责2.要求相关人员积极参加科室、全院感染监控活动 3.积极参加感染预防控制知识培训。完成目标的具体措施1、通过学习健全目前我科DSA手术室的感染控制质量及消毒隔离制度2、定期考核介入诊疗人员对院感知识的知晓率，考试合格率≥100%。检查目标完成情况科室自查问题汇总：各级人员基本熟悉院感相关知识。质控组检查反馈或医院质

2、量考核结果：通过上述措施，感控管理小组成员熟悉各自的职责，各级医生对感控管理有了新的认识。检查结果评价达标：√感控管理小组成员熟悉各自的职责，能积极参加感染预防控制知识培训，无菌操作观念得到加强。本月未发生导管操作相关感染。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：依然要认真学习院感相关知识，将院感管理长期性坚持。感控组长确认签名：检查人员签名：日期：DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（2月份）类别具体内容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析标准预防概念不清洗手不规范抽查5人，1人不合格改进计划预期目标：熟知标准预防知识、

3、掌握正确洗手方法整改方案1、定期学习院感知识，熟知标准预防知识。2、定期考核对手卫生的知晓率、熟知手卫生概念、掌握正确洗手方法。3、宣传无菌操作的重要意义、督促每个医务人员认真执行无菌操作。完成目标的具体措施1、组织学习医院感染管理知识，参加院感培训。2、定期考核手卫生的知晓率、熟知正确洗手方法。检查目标完成情况科室自查问题汇总：通过上述措施，大部分人员通过参加培训和考核基本掌握手卫生、标准预防的概念及正确洗手流程。质控组检查反馈或医院质量考核结果：大部分人员符合院感要求，基本掌握手卫生、标准预防的概念及正确洗手流程，持续改进有成效。检查结果评价达标：√继续将院感

4、知识、无菌操作落实到位、落实到每一位医务人员，持续改进有成效，未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：继续加强院感知识的学习。感控组长确认签名：检查人员签名：日期：DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（3月份）类别具体内容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析-改进计划预期目标：继续学习无菌观念，正确洗手，保障介入手术医疗质量。整改方案-完成目标的具体措施继续加强院感知识的学习。各级人员继续保持目前良好的工作成绩。检查目标完成情况科室自查问题汇总：各级人员积极主动投入院感学习当中，对无菌观念有了更新的认识，是保证医疗质量的重

5、要保证。质控组检查反馈或医院质量考核结果：各级医生基本掌握院感知识，能正确洗手，无菌观念得到加强。检查结果评价达标：√未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：继续加强院感知识的学习。感控组长确认签名：检查人员签名：日期：DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（4月份）类别具体内容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析职业防护相关知识不熟悉，有时忽视对甲状腺的保护，对患者提出不需要防护时不能坚持。改进计划预期目标：在保障医疗质量的同时，保护好医务人员和患者的健康。整改方案1.加强学习放射防护的相关知识2.进行相关人员的继续再培训

6、 。3、坚强对患者大宣教防护。完成目标的具体措施1、通过学习放射防护相关法律、法规，熟悉X线防护的重要性，及防护方法。2、，建议建立以护士和技师为督察防护小组，及时提醒、加强上台医师的防护意识。检查目标完成情况科室自查问题汇总：各级人员基本能主动防护。质控组检查反馈或医院质量考核结果：通过上述措施，各级医生对介入造影和治疗过程中能主动加强自身和患者的防护。检查结果评价达标：√各级医生熟悉放射防护相关知识，主动自身防护，保护患者。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：技师能及时帮助医师缩小光圈，减少射线。感控组长确认签名：检查人员签名：日期：DSA消毒隔离制度监

7、管与评价持续改进记录表（5月份）类别具体内容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析生活垃圾袋里混有医疗废物改进计划预期目标：医疗废物管理有序，各级医师能主动将生活垃圾和医疗废物分类管理。整改方案加强学习医疗废物管理条例，熟知医疗废物和生活垃圾要分区处置，同时宣教患者及家属重视生活垃圾不要扔进医疗废物箱内。完成目标的具体措施学习医疗废物管理条例建立督察小组，相互监督，加强医护人员的责任。检查目标完成情况科室自查问题汇总：各级人员基本能正确处理医疗废物和生活垃圾。质控组检查反馈或医院质量考核结果：通过上述措施，各级医生本能正确处理医疗废

8、物和生活垃