不稳定型心绞痛-刘应绿

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1、民勤县人民医院病历姓名刘应绿科室内二科床号16床住院号1300928入院记录姓名刘应绿家庭住址民勤县薛百乡长城五社性别男工作单位无年龄66岁入院日期2013-01-18籍贯甘肃民勤病史记录日期2013-01-18民族汉病史陈述者本人及家属职业农民可靠程度基本可靠主诉：劳力性胸痛1年余，加重20天。现病史：患者于入院前1年余，劳力后出现发作性胸骨后刺痛，每次发作持续约3-5分钟，经休息后可缓解，在我院门诊就诊，诊断为“心肌缺血”，给予药物治疗后略好转。此后上述症状经常于劳力后发作，经休息后缓解，并间断自服药物治疗（具体用药不详）。20天前因劳力后胸痛发作次数较前

2、明显频繁，伴气短，经休息可缓解，但无心悸、胸闷、气短、出汗、反酸、恶心、呕吐、浮肿、尿少等症，为进一步检查治疗，今来我院就诊，门诊以“冠心病、心绞痛”收住本科。自本次发病以来，患者神志清楚，精神及休息可，大小便正常，体重无明显增减。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，无外伤手术史，无高血压病、糖尿病、慢性支气管炎、脑血管病及消化性溃疡等病史，预防接种史不祥。个人史：生于原籍，否认到过地方性疾病流行区及疫区，生活基本规律，无毒物及放射线接触史，吸烟40年，平均约20支/日，无饮酒嗜好，无冶游及性病史。家族史：家族中其他成员均健康，无类

3、似疾病，否认家族遗传病史。体格检查T36.4℃P78次/分R18次/分Bp110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，步8民勤县人民医院病历姓名刘应绿科室内二科床号16床住院号1300928入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀血斑，全身浅表淋巴结不大。头颅五官端正，无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双耳无畸形，外耳道无分泌物流出，乳突无压痛，鼻中隔居中无偏移，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽无红肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，肝颈回流征阴性

4、。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，距左锁骨中线内约0.5cm，心率78次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，双肾区叩击痛阴性。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿。生理反射正常存在，Babinski`s等病理反射未引出。实验室及特殊检查1、心电图示：大致正常心电图。2、胸部正位片示：两肺纹理增重。3、心梗三项示：cTnI:2.18ng/ml、CK-MB<5ng/ml、My

5、o<50ng/ml。4、NT-proBNP：<100pg/ml。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛医师签名：8民勤县人民医院病历姓名刘应绿科室内二科床号16床住院号1300928首次病程记录2013-01-18-11：00患者刘应绿，男，66岁，因“劳力性胸痛1年余，加重20天”入院。患者于入院前1年余，劳力后出现发作性胸骨后刺痛，每次发作持续约3-5分钟，经休息后可缓解，在我院门诊就诊，诊断为“心肌缺血”，给予药物治疗后略好转。此后上述症状经常于劳力后发作，经休息后缓解，并间断自服药物治疗（具体用药不详）。20天前因劳力后胸痛发作次数较前明显频

6、繁，伴气短，经休息可缓解，但无心悸、胸闷、气短、出汗、反酸、恶心、呕吐、浮肿、尿少等症，为进一步检查治疗，今来我院就诊，门诊以“冠心病、心绞痛”收住本科。查体：T36.4℃，P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀血斑，全身浅表淋巴结不大。头颅五官端正，无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双耳无畸形，外耳道无分泌物流出，乳突无压痛，鼻中隔居中无偏移，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽无红肿，扁桃体无肿大。

7、颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，肝颈回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，距左锁骨中线内约0.5cm，心率78次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，双肾区叩击痛阴性。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿。生理反射正常存在，Babinski`s等病理反射未引出。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病8民勤县人民医院病历姓名刘应绿科室内二科床号16床住院号

8、1300928不稳定型心绞痛诊断依据：