第十八章 医疗与护理文件

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1、第十八章医疗与护理文件课程内容第一节医疗与护理文件的记录、保管要求第二节医疗与护理文件的书写18－2第一节医疗与护理文件的记录、保管要求常用的医疗与护理文件记录的意义记录的要求保管的要求排列顺序18－3一、常用的医疗与护理文件病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历体温单医嘱单护理记录单一般患者护理记录危重患者护理记录病室交班报告护理病历18－4二、记录的意义提供患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据18－5三、记录的要求及时准确完整简明扼要清晰18－6四、保管的

2、要求文件按规定放置，记录和使用后须放回必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区18－7住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管体温单、医嘱单、护理记录单长期保存门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年病室交班报告本保存1年四、保管的要求18－8有权复印部分病历：门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行

3、政部门规定的其他病理资料发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历四、保管的要求18－9五、排列顺序住院患者病案体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单长期医嘱执行单住院病历首页门急诊病历出院患者病案住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验/检查报告护理记录单医嘱单体温单18－10体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室交班报告护理病历第二节医疗与护理文件的书写18－11一、体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或

4、死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面18－12表18－1体温单（范例）姓名刘××科别骨科病区13床号1住院号20088943眉栏40～42℃间34～40℃间底栏18－13（一）眉栏填写用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日18－14（一）眉栏填写“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日

5、，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止18－15（二）40～42℃之间填写用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制18－16王××外科三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写18－17王××外科三363811262011.12.30312012.1.12345891011121314手术于九时十分4140.54012345手术时间

6、的填写18－18（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○”相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下18－19（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)18－20·····○×·×····○···××

7、物理降温的绘制18－21（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉搏曲线的绘制用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”18－22·····················○·····○···○·脉搏曲线的绘制18－23（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉搏曲线的绘制脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满18－24脉短绌的绘制18－25（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制呼吸曲线的绘制也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下

8、错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方使用呼吸机的患者以黑笔画18－2616181716181616呼吸的填写18－27（四）底栏填写用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记