消化道出血的护理

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1、上消化道出血病人的护理消化内科杜延玲授课内容概念病因（最常见病因）临床表现诊断思路治疗护理概念上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％部位与范围病因食管疾病胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病全身性疾病食管疾病食管曲张静脉破裂食管炎食管溃疡食管癌贲门黏膜撕裂综合征胃、十二指肠疾病急性糜烂性胃炎消化性溃疡胃癌胃动脉硬化胃血管发育不良肝、胆道疾病肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕

2、血或便血。如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。胰腺疾病胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌性全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症结缔组织病：SLE急性感染应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象临床表现呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不

3、一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现失血性周围循环衰竭1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg一下，呈休克状态；4、老年人死亡率高临床表现氮质血症1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现发热1、大量出血后，24小时内常出现低热

4、，一般不超过38℃，可持续3-5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现血象1、失血性贫血，正细胞正色素性2、出血3-4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20*109/L；血止后2-3天恢复正常：诊断思路是上消化道出血吗？↘出了多少血？↘出血停止吗？↘什么原因引起的出血？诊断一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而

5、引起呕血或黑便2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便：如动物血，炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血既往史多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心出血方式呕血伴柏油样便便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中、下腹不适或下坠，欲排大便便血，无呕血暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可血块失血量估计大便潜血阳性（＋）：出血量＞5ml黑便：出血量＞50ml呕血：出血量

6、＞250ml失血量估计出血量症状血压脉率血色素＜500ml无症状（或轻头晕、口渴）无变化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、晕厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有继续出血或出血尚未停止出血的病因诊断1、病史。体格检查、实验室检查2、胃镜：

7、确诊手段，推荐急诊胃镜检查3、X线钡餐：一般在出血停止一周后进行4、其他：选择性动脉造影、放射性核素显像5、剖腹探查出血的病因诊断黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血---肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血反复规律性腹痛、黑便或呕血---消化性溃疡并出血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血---食管贲门撕裂症出血的病因诊断厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物---胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史---胆道出血治疗治疗一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血1、药物止血2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血一般治疗1

8、、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能病情观察1、呕血与黑