四川省中医护理文件书写规范

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1、护理文件书写规范护士的职责照顾患者治疗的协助者健康教育者协调者前言一．2010年全国护理工作会精神1.马晓伟部长肯定过去5年的工作，《护士条例》的出台保障了全国200万护士的利益。2.提出今后护理工作的重点：把强化基础护理，改善护理服务作为今年工作的重中之重，做出成绩，显出实效。二．卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件1.关于加强临床护理工作的通知1）统一思想，认识重要性——转变重专业，轻基础，重技术，轻服务的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量护士的职责：WHO2000年《护理工作范畴的报告》指出：①照顾患者是护士的核心工作②护

2、士的治疗的协助者③护士的健康指导者④护士是协调者2）落实条例，规范护士行为——健全各项制度常规职责，根据《分级护理指导原则》明确护理服务内涵、服务项目和工作标准，包括对患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理‘康复和健康指导，向社会公开。二．卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件2.以病人为中心，改进护理服务1）做好基础护理，逐步解决依赖家属或护工的想象。2）落实护士负责的基础护理工作，加强考核3）.全面履行护士义务，落实基础护理职责——医院可聘用少量经过培训的护理员从事生活护理，护理员不得从事重症监护和新生儿的生活护理。4）简化护理文件

3、书写，促进护士贴近患者体温单、医嘱单、手术清点记录、病危病重护理记录如何做？①取消一般护理记录②采用表格化护理文书③护士用于书写的时候小于半小时二．卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件3.加强管理，促进护理质量的持续改进1）充实临床一线护士，严格限制非护士岗位安排护士2）加强护理管理，提高临床护理质量扁平化管理，精简层级，建立落实基础护理责任制，临床护士实行责任制，确定质量标准3）组织领导有力，保障措施到位医院加强领导，加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜实行同工同酬。2.关于引发《住院患者基础护理服务项目（试行）等三个文件的通知》

4、：住院患者基础护理服务项目，基础护理服务工作规范，常用临床技术服务规范。3.关于印发《2010年“优质服务示范工程”活动方案》的通知。活动目标：2年时间——2010年——2011年2个阶段——2010年底创出100所优质示范医院，300个优质示范病房，600个优质示范个人；2011年推广。2个满意——患者满意，社会、政府满意护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。护理文件包括体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、手术清点记录单。卫生部关于印发《病历书

5、写基本规范》的通知1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分）医嘱单、体温单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3.2010年3月1日起实行。一、护理文件书写基本要求（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。保持动态连续性。文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。一、护理文件书写基本要求（二）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间

6、和补记时间。（三）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。一、护理文件书写基本要求（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。一、护理文件书写基本要求（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用

7、涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况。（一）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等项目。二、体温单书写要求及内容（二）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。（三）填写“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。如在六天中遇到新的年度或月

8、份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。二、体温单书写要求及内容（四）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填