二甲复审第五章护理质量持续改进

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1、二甲评审细则研究汇报（护理部分）第二章医院服务三、急诊绿色通道管理评审标准：2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。【C】1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。材料目录：1、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南》2、急救用品、药品、仪器设备详单【B】符合“C”，并1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改

2、进措施。材料目录：1、急救设备保养维护记录。2、急救车管理制度3、交接班记录落实实施：护理部、专项质控小组督导检查，分析改进不足。【A】符合“B”，并急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。材料目录：1、急救设备维护记录（100%）2、急救设备应急调配方案2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技

3、能考核合格率大于70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。材料目录：1、《抢救设备操作常规》2、急诊医护人员技能培训制度3、急诊医护人员技能培训与考核记录4、急诊人员设备操作与技能考核成绩单5、医护人员心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能及各种抢救设备应用考核成绩单。【B】符合“C”，并1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等

4、技能。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。材料目录：急诊人员设备操作与技能考核成绩单护理部督导改进记录【A】符合“B”，并急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。材料目录：1、急诊人员设备操作与技能考核成绩单。六、保障患者合法权益评审标准评价要点2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者

5、的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。材料目录：（告知书、授权委托书、知情同意书、健康教育资料）1、病人告知制度（护理管理手册）2、患者合法权益保障制度3、患者合法权益细则4、定期培训，考核，有记录。5、患者满意度调查表【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。材料目录：1、《授权委托书》（在病例中体现）《患者知情同意书》2、护理部督导，检

6、查，总结，反馈，改进并记录。【A】符合“B”，并持续改进有成效。材料目录：材料暂无评审标准评价要点2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【C】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。材料目录：1、《保护患者隐私权的制度》（未制定）2、患者隐私权保护具体措施，方法【B】

7、符合“C”，并1.能尽量满足患者特殊合理的需求。2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。3.有主管职能部门监督检查。材料目录：保护患者合法权益的方案护理部督导检查记录符合“B”，并有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。材料目录：材料暂无第三章　患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评价要点3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定

8、，且在全院范围内统一实施。材料目录：1、《患者身份识别制度》。2、门诊部制定就诊卡使用管理规定。（门诊部）落实实施：门诊、医技、临床各科室落实规章制度。【B】符合“C”，并对就诊