二甲医院复审-临床护理质量管理与改进目录

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1、临床护理质量管理与改进评审标准评价要点5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【C】1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。材料目录：《分级护理制度》。落实实施：1、落实规章制度。2、科室对制度、流程培训考试有记录。3、护士知晓分级护理制度及内容。4、护理级别标示挂于床尾（现场查看）【B】符合“C”，并1.科室对分级护理落实情况进行定期检查

2、，对存在问题有改进措施。2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。材料目录及落实：1、病区护理质控记录（分级护理专项检查）。2、护理部分级护理督导记录（待完善）【A】符合“B”，并落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。材料目录：1、护理部分级护理督导记录5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。5.3.2.1依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》

3、等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。【C】1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育。材料目录：1、《济宁市第一人民医院西院区护理行为规范指南》2、护士护理行为培训和教育考核记录【B】符合“C”，并护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。材料目录：1、护理部定期检查开展情况，有记录【A】符合“B”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。材料目录：《济宁市第一人民医院西院区护

4、理行为规范》修改意见征求稿《济宁市第一人民医院西院区护理行为规范》（修订版）5.3.3开展优质护理服务试点工作。5.3.3.1优质护理服务落实到位。（★）【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率1

5、00%。材料目录：1、2012年《济宁市第一人民医院西院区“优质护理服务示范医院”活动方案》2、2012年《济宁市第一人民医院西院区深入开展优质护理服务方案》3、优质护理服务考核标准4、推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（科室、护理部）5、科室专项考试、考核记录，体现持续改进。6、护理部专项考试、考核记录，体现持续改进。7、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵。【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.

6、每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。材料目录：1、科室根据各专业特点，有细化、量化的实行整体责任制护理模式。2、科室根据各专业特点制定《分级护理服务标准》3、《责任制护理患者评估单记录》4、《责任制护理健康宣教记录》5、《科室责任护理分配方案》6、优质护理服务满意度调查（患者、医护）（科室、护理部）7、医院绩效分配方案、科室绩效分配明细单（科室、护理部）8、优质护理病房覆盖率100%【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪

7、和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。材料目录：1、优质护理服务督查记录2、《优质护理服务调整》1、《优质护理服务示范病房名单》2、满意度调查（患者、医护）（科室、护理部）三、临床护理质量管理与改进评审标准评价要点5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。2.依据患者需求制定护