福建省麻醉科建设与质控检查表

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1、福建省麻醉科建设与质控检查表应得分实得分评审项目应得分评审要求检查方法评价方法扣分得分扣分理由一、具备条件1、建科麻醉科是医院一级临床科室，必须按编制建科，由科主任负责，麻醉医师必须具备执业(或执业助理)医师资格从各科和各类、各级人员中了解对未建科者，一票否决，100分全扣，对已建科但与护士职责不清，从100分总分中扣10分2、编制831）每20张手术科室床位设1张手术台，每张手术台配备麻醉医师：二级医院1.5~2人(教学医院2人)；三级医院2人(教学医院增加10%)三级医院配备麻醉护士（暂不扣分）2）每3-5台手术床配一台PACU床，每2~3台PACU床配护士l—2名。每一室PA

2、CU配麻醉医师I-2-名。3）疼痛门诊配麻醉医师1—2名。查医院人员、手术科室床位数查排班表三级医院三级医院缺编10％扣1分(无执业或助理执业医师资格证者不列入编制人员计算，有资格考试而还未考试者列入编制)323、学历要求3三级甲：本科以上学历应80%以上从花名册中查学历，计算百分比少10%扣1分(不倒扣)三级乙：70%以上；二甲50%；二乙40%4、职称要求3至少应具备下列职称的医师：二乙：主治医师1名二甲：付主任医师1名（主治医师2名）三乙：主任医师1名（副主任医师2名）三甲：主任医师1-2名查花名册缺一扣1分(不倒扣)5、办公用房2麻醉科办公室（二级医院不低于15m2,三

3、级医院不低于30m2）、麻醉准备室、器械室、值班室。三级医院需设立麻醉科主任办公室(二级医院尽可能设立)。实地考察缺一扣1分(不倒扣)6、建立恢复室和ICU2三级医院必须建立麻醉恢复室，三甲医院有条件的可设立麻醉ICU实地考察和查书面记录二级医院建议设立不建立全扣7、建立麻醉科门诊2三级医院应设立疼痛门诊，三级医院应设立麻醉科门诊。二级医院建议设立不建立全扣8、暂不计分计算机中心监测(暂定名)三甲医院有条件的可设立计算机麻醉中心监测站9、计算机工作站(暂定名)三甲医院有条件的设立麻醉科计算机工作站，处理麻醉有关数据和记录暂不计分10、实验室三甲医院有条件的应设立麻醉实验室。暂不计分

4、11、设立麻醉专业组三甲医院有条件的应设立麻醉专业组暂不计分二、技术水平171251)按各级医院麻醉科技术准入标准评审2)各级麻醉医师权限查登记本和记录单查登记本和记录单一条不符合标准要求扣1分(不倒扣)超出权限一例扣1分(不倒扣)论文超标：一级杂志加2分；二级杂志加1分；三、工作制度与质量管理1、十二大制度8各级医院麻醉科必须建立并执行十二项工作制度查执行记录，实地抽查在岗情况和执行情况。有一项不执行或有二项执行欠佳，扣1分(不倒扣)2、恢复室制度1必须执行恢复室工作制度实地考察逐条评审不执行扣1分(不倒扣)1不执行扣1分（不倒扣）3、疼痛门诊制度必须按疼痛门诊制度进行工作实地考

5、察逐条评审4、岗位培训421)90年(含90年)以后担任麻醉工作的住院医师(士)都必须接受省级岗位培训，必须在从事麻醉二周年内完成培训2)带教一年后方可单独实施一般麻醉，在上级医师指导下值班。3)三级医院实行住院医师5年继续教育制度1)证书2)继续教育计划3)查值班表1)从事麻醉工作二周年以上(一人未培训扣1分)2)违反培养和值班规定扣1分115、室内质控2331)麻醉效果：三级成功率≥98%；二级成功率≥95%；1)查看麻醉登记本计算。2)查记录单10份和访视病人5人，鉴定评级准确性少1%扣0.2分32)麻醉记录单合格率98%以上。规定使用全省统一的记录单做到填写清晰、完整、真实

6、，无涂改，正付页一致。从病历中抽查10份，逐项检查评审。少1%扣0．2分，不用统一麻醉记录单从总分中扣4分(不倒扣)33)麻醉期间管理、诊断与处理准确率：三甲99%，三乙97%，二甲95%，二乙90%查生命体征不稳定和重大危重手术麻醉记录单8-10份少1%扣0.5分(不倒扣)24)严重并发症、意外发生率：三级医院≤0.05%；二级≤0.1%查登记，病历档案，从各类人员中了解。超过标准扣0.5分，隐瞒一例扣2分。(不倒扣)35)术前会诊率：各级医院择期手术100%;急诊视病情而定，会诊记录单按要求项目完整填写。并与病人或家属谈话、签字。1)从病历中抽查10份，会诊与术前谈话记录，会诊

7、要求内容逐项检查评审2)访视病人5人少1%扣0.2分，不会诊而记录单伪造者，每一例扣0.4分(不倒扣)26)术后访视率：各级医院100%，要求在72小时内完成，硬膜外麻醉24小时内完成。有并发症继续随访处理查术后访视记录10份，访视病人5入。少1％扣0.1分，术后不随访或伪造一例扣0.2分27)无严重差错事故查登记及从各方了解发生一例扣0.5分隐瞒一例扣1分18)非危重病人(ASAⅠ-Ⅱ级)麻醉死亡率：三级医院