一例肺部感染并呼吸衰竭病人的护理

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1、一例肺部感染并呼吸衰竭病人的护理查房主查科室：呼吸内科主查学生：指导老师：查房流程查房目的病史介绍护理诊断及问题护理措施护理评价课后提问查房目的学习肺部感染并呼吸衰竭的相关知识了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相关护理讨论疾病护理措施是否全面，得当病史介绍基本资料床号：A1934姓名：黄文英性别：女年龄：72岁诊断：肺部感染并呼吸衰竭简要病史患者因“反复咳嗽、胸闷、气促1月”，于2013-02-02入院。患者既往有“COPD、TB”病史多年，未规律治疗；于1月前受凉后开始出现咳嗽、咳痰（中量白色粘液样痰），较易咳

2、出，无咯血、血丝痰，伴活动后胸闷、气促，休息后可稍缓解，于当地诊所治疗后症状未见好转，咳嗽咳痰增多，咳较多黄白色粘痰，胸闷气促进行性加重，无畏寒发热，于揭阳市人民医院就诊，查胸部CT提示“肺部感染”，先后予“西林、头孢曲松”等抗感染治疗后，症状仍未见明显改善，胸闷气促明显，痰粘不易咳出，精神疲倦，生化提示血钠130mmol/L。复查胸部CT可见双肺炎性病灶稍增多，遂转至我院治疗。现患者拟诊“肺部感染并呼衰”，为进一步诊治收入我科。入院查体T：36.7℃，R：24次/分，BP:134/75mmHg，SpO2：

3、90％。体格检查：患者神志清，精神疲，发音清晰，胃纳差，呼吸较促，双肺呼吸音粗，可闻及较多哮鸣音及少许湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，2天前已留置尿管，尿管在位通畅，尿色清，尿量尚可，大便秘结，双下肢无明显浮肿。实验室检查入院后查血常规：HGB：109g/L急诊生化：K+：2.77mmol/L，Na+：126.5mmol/L血气分析：PaCO2:11.6KPa（4.7-6）PaO2:9.3KPa(10.7-14.7)辅助检查02-02外院胸部CT阅片可见右上肺纤维增殖及钙化病灶，局部毁损，右侧支气管局端性

4、狭窄，双肺可见散在炎性渗出病灶。心电图：窦性心律频发性房性早搏完全性左束支传导阻滞入院诊断肺部感染并呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺结核低钠血症治疗措施病情演变及患者入院后予吸氧（低流量）积极抗感染静脉补钾补钠，纠正电解质紊乱平喘、化痰护胃制酸利尿等对症支持治疗。2013-02-0422:10患者精神疲，气促明显，出汗多，四肢湿冷，急查血气分析提示：二型呼衰。于床边行纤支镜引导下经鼻气管插管术，接呼吸机辅助通气，SIMV+PS模式，供氧浓度100%。同时纤支镜下见各级支气管粘膜红肿，见黄绿色粘痰，予一一

5、洗净并送痰培养，并予“沐舒坦+丁胺卡那”气道灌洗。术毕患者各项生命体征稳定，逐步降低给氧浓度至60﹪。患者SpO298﹪以上，气促明显改善。复查血气分析：PCO2：6.1KPa（4.7-6）PO2：13.5KPa（10.7-14.7）复查急诊生化示：K+：mmol/LNa+：mmol/L02-07病人经鼻气管导管在鼻腔处刻度为26cm，吸痰管伸入不畅，病人呼吸无明显困难，指尖血氧饱和度100％，但呼吸机提示气道压力较高，双肺少量罗音，为了解气道情况，评估有否气管导管阻塞及管端位置，行床边纤支镜检查吸痰法，气

6、管导管内可见数处痰痂阻塞，予逐一吸净，气管及双侧支气管内大量黄白稀痰，予逐一吸净，并应用丁胺卡那及沐舒坦灌洗。2013-02-17患者生命体征稳定12：:00吸痰后予试脱机，改经鼻气管插管内吸氧，患者SpO295-98﹪17:20患者气促明显，心电监护示：HR172-180次/分，为室上行心动过速。与利多卡因、可达龙控制心律，重接呼吸机辅助通气P-CMV模式，给氧浓度50%。目前患者病情稳定，但未脱离危险期。患者神志清醒，仍呼吸机辅助通气，P-CMV模式，给氧浓度50%，心电监护示：窦性心律频发房性早搏。痰

7、液白粘，量多。目前留置胃管及尿管各一根，胃管在位通畅，每日予鼻饲流质饮食；尿管在位通畅，尿色清，记24h尿量。护理问题及诊断清理呼吸道无效与肺部感染所致痰液增多、人工气道有关气体交换受损与肺部感染、肺泡通气量不足有关营养失调低于机体需要量与疾病消耗、人工气道有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有感染的危险焦虑与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关语言沟通障碍与气管插管有关潜在并发症：感染性休克一、清理呼吸道无效护理目标：病人咳嗽减轻，痰液变稀，保持呼吸道通畅。护理措施：1.提供合适的病房环境：室温18-2

8、2℃，湿度50-60﹪，定时开窗通风。2.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，由外向内，由下而上。3.密切观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。4.保持人工气道通畅、湿化，给予灭菌注射用水湿化。5.及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒。6.遵医嘱正确使用止咳、化痰药，注意用药反应。