黑龙江省高校教师资格认定申请表

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1、教师资格认定申请表姓名陈某某工作单位无　户籍所在地　　黑龙江省哈尔滨市XX区XX街XX号　　　　　申请资格种类高级中学教师资格　填表日期2011年5月5日中华人民共和国教育部监制4填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的

2、情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。本人签名：＿＿陈某某＿＿＿年月日4姓名陈某某性别女2寸近期正面免冠照片民族汉政治面貌中共党员出生日期2011－05－05出生地黑龙江省哈尔滨市毕业学校黑龙江省哈尔滨师范大学所学专业音乐学最高学位学士最高学历大学本科现从事职业无专业技术职务无通讯地址哈尔滨师范大学音乐学院邮编150086联系电话0451000000

3、电子邮箱地址11112222@126.com申请任教学科（课程）音乐证件号码888888888888888（身份证）本人简历时间单位职务证明人2005年9月-2008年6月黑龙江省组织委员XXX2008年9月至今黑龙江省团委书记XXX4思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平X级X等教育教学能力测试结果面试组长（签名）试讲组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年月日教师资格认定机构意见公章年月日教师资格证书号码备注4