9-陈孟华-腹膜透析充分性评估及标准及pet实验

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1、卫生部腹膜透析SOP培训腹膜透析充分性评估及标准中华医学会肾脏病学分会内容提要充分性指标与标准充分性评估透析不充分的原因提高透析充分性的策略充分性指标与标准腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、体重增加体力恢复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分。透析剂量足够或透析剂量满意，达到此透析剂量时患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高。何谓腹膜透析充分？目前公认的CAPD透析充分性标准为：尿素清除指数：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2临床上不能采用单一指标评估透析充分性，

2、应根据临床表现、溶质清除和液体平衡状况等指标进行综合评估。充分性指标与标准项目充分性标准综合评估毒素蓄积症状食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。内环境平衡无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.82～4.44（mmol2/L2）；iPTH维持在150～300pg／mL。容量状态处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。营养状况血清白蛋白≥35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血。溶质清除尿素清除指数（Kt/Vurea）每

3、周总Kt／Vurea≥1.7肌酐清除率（Ccr）每周Ccr≥50L/1.73m2充分性指标与标准内容提要充分性指标与标准充分性评估透析不充分的原因提高透析充分性的策略（一）临床状态的评估有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿综合征等。有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析（BIA）。原则上患者应处于容量平衡的状态。酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡。充分性评估（二）营养状况的评估生化检测：透析开始后第1个月和以后每6个月测定1次血清白蛋白、前白蛋白、每1～3个月检测红细

4、胞和血红蛋白。当血清白蛋白＜35g/L或前白蛋白＜300mg/L，应注意存在营养不良。充分性评估由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。主观综合性营养评估（SGACANUSAstudy）内容严重轻-中度正常1．体重变化：6月以来的体重=kg2周以来体重下降%：（<5%，轻度）（5-10%，中度）（>10%，重度）12345672．饮食变化：有无饮食限制持续时间类型：接近固体流食＿低热量液体绝食＿12345673．皮下脂肪厚度12345674．肌肉消耗程度1234567充分性评估（二）营养状况的评估主观综合性

5、营养评估（SGA）改良后的SGA（4项7分模式）：4项——体重、饮食、皮下脂肪、肌肉重量7分：分级A营养良好：评分以6、7分为主或近期有明显变化B轻中度营养不良：评分以3～5分为主C严重营养不良：评分以1～2分为主简便、有效、经济、无创透析开始后第1个月和以后每6个月评估1次充分性评估（二）营养状况的评估充分性评估（二）营养状况的评估标准化的蛋白氮呈现率（nPNA）：反映患者每天蛋白质的摄入量，目标值≥1.0g/kg/d。每3～6个月检测一次。标准化的蛋白质分解代谢率（nPCR）和每日蛋白质摄入(DPI)nPCR[g(kg.d)]=10.76(尿素氮生成率+1

6、.46)/理想体重DPI应达到1.0-1.2g/kg/d人体测量：体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量X线吸收法、生物电阻抗分析等新型测定法。残肾腹膜总尿素清除指数K代表溶质清除率、T代表治疗时间、V代表溶质分布容积。KT代表透析时间内的尿素清除量。应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，如有症状或体征，也应考虑透析不充分。充分性评估（三）溶质清除状况的评估残肾腹膜总肌酐清除率残肾GFR为1ml/min时，约等于每周肌酐清除率10L，因而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。(L/W)充分性评估（三）溶质清除状况的评估总Kt/V和总Ccr的测定必须在患者处于稳

7、定的临床状态（例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时进行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。溶质清除状况的评估时机:建议在开始透析后每6个月测定1次总Kt/V和总Ccr。充分性评估（三）溶质清除状况的评估内容提要充分性指标与标准充分性评估透析不充分的原因提高透析充分性的策略残余肾功能减退腹膜溶质转运特性改变腹膜交换面积减少（一）患者方面透析不充分的原因腹膜透析液存留腹腔时间过短有效透析时间过短透析剂量不足（二）透析方案透析不充分的原因内容提要充分性指标与标准充分性评估透析不充分的原因提高透析充分性的策略并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。提高透析

8、充分性的策略（一）透析处方个体化在制定