湖南省综合评标专家库网络抽取终端委托抽取申请表

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1、湖南省综合评标专家库网络抽取终端委托抽取申请表填表日期：年月日项目名称招标事项核准部门招标事项核准文号投资性质□国有投资□非国有投资招标组织形式□委托招标□自行招标招标方式□公开招标□邀请招标□询价采购□单一来源□竞争性谈判招标类型□勘察设计□施工□监理□设备及重要材料采购□项目法人招标□代建单位选择招标□政府采购□药品采购□土地开发整理评标开始日期预计评标时间项目所在地开标地点招标人招标代理机构（委托招标）经办人姓名联系电话经办人身份证号码拟抽取人数（人）招投标行政监督部门□省级以上主管部门□衡阳市及以下主管

2、部门□长沙市及以下主管部门□常德市及以下主管部门□株洲市及以下主管部门□永州市及以下主管部门□湘潭市及以下主管部门□湘西州及以下主管部门□邵阳市及以下主管部门□张家界市及以下主管部门□岳阳市及以下主管部门□益阳市及以下主管部门□郴州市及以下主管部门□怀化市及以下主管部门□娄底市及以下主管部门□工业□交通□水利□建设□商务□信息产业□通信□科技□国土□财政□卫生□其它具体单位：抽取条件设置序号专业名称地区人数12345回避单位设置序号回避单位名称单位组织机构代码回避原因123456委托抽取原因说明注：网络抽取终端

3、如因设备、网络故障等原因，导致无法正常抽取，须按要求填写《湖南省综合评标专家库网络抽取终端委托抽取申请表》，传真至湖南省综合评标专家库管理委员会办公室（设省发改委）网络管理终端，委托网络管理终端进行抽取。招标人（签名/盖章）：抽取终端（签名/盖章）：