江门市非本地城镇户籍在校学生参加

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1、江门市非本地城镇户籍在校学生参加城镇居民基本医疗保险参保申请表受理单位盖章：学校参保号：在学校名称：学校类别：幼儿园划D；中小学校E；大中专学校划F开户银行：□建设银行□工商银行□中国银行□交通银行□发展银行□农业银行□邮政储蓄□农村信用合作社联合社帐号：户名：特别提示：本校同意从以上帐户中支付本校非本地城镇户籍在校学生参加城镇居民基本医疗保险的保险费，今后未有办理减员参保学生的医保费，也在本帐户支付。本年参保学生名单：姓名身份证号码参保人签名学生1：学生2：学生3：学生4：学生5：学生6：学生7：学生8：……学校名称：经办人签名：(盖章)地址：联系电话（手机/小灵通）：受理经办人：电脑录入人

2、：受理日期：录入复核人：备注：1、学校提交参保学生的电子文档；2、本申请表一式三份，社会保险基金管理局、劳动保障事务所（站）、学校各一份。