急诊科2012年胸痹心痛(冠心病心绞痛)中医诊疗方案

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1、胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案（2012年）日照市中医医院急诊科一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》。2．西医诊断标准：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》和《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗诊断和治疗指南》。(二)证候诊断发作期1.气滞血瘀证：恶疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。缓解期1.气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有

2、瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。2.气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。3.痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。4.气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。5.热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。（三）鉴别诊断1.中医鉴别诊断（1）胸痹与悬饮的鉴别悬饮、胸痹

3、均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。（2）胸痹与胃脘痛的鉴别7心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。（3）胸痹与真心痛的鉴别真心

4、痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。2．西医鉴别诊断：（1）心肌炎：心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加。病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重，成年人多较轻，轻者可无明显病状，重者可并发严重心律失常，心功能不全甚至猝死。急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状，病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高，血沉增快。心电图、X

5、线检查有助于诊断。（2）急性心肌梗死：本病疼痛部位与稳定性心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间长、可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。不稳定性心绞痛心肌酶和血清标志物如肌钙蛋白等正常，急性心肌梗死时心肌酶和血清标志物如肌钙蛋白等明显升高。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药胸痹心痛治疗应本着“急则治标”、“缓则治本”的原则，在发作期主要选用有速效止痛作用之药剂、气雾剂、丸片剂以迅速控制病情，缓解心痛；缓解期则重在根据不同证型予以补气养

6、阴、活血化瘀等治疗。1.发作时的治疗胸痹心痛的基本病机是本虚标实、不通则痛，疼痛发作时以标实为主，治疗当急治其标，予以温阳散寒、行气活血、通阳泄浊、豁痰降逆为法（1）气滞血瘀证主症：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。治法：辛散温通，行气活血主方：速效救心丸。主要成分川芎、冰片等，发作时予10～15粒舌下含服。另外还可以使用复方丹参滴丸、麝香保心丸等。2.缓解期的治疗缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中寓补，补中有通。此期可按以下几种证进行病症结合辨治（1）气虚血瘀证7主症：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息

7、时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。治法：益气活血方药：保元汤合桃红四物汤加减，或者冠心灵或（合）黄芪一号方（参照经验方）组成：保元汤合桃红四物汤：人参5g（另煎兑入）或党参30g黄芪30g桃仁15g红花12g川芎15g赤芍15g当归15g生地15g桂枝10g甘草5g水煎至400ml，早晚分2次饭后服。冠心灵或（合）黄芪一号方：黄芪45克葛根15克山楂12克寄生30克麦冬15克五味子9克川芎15克冰片0.2克（冲）元胡15克三七粉3克（冲）甘草6克水煎至400ml，早晚分2次饭后服（2）气阴

8、两虚、心血瘀阻证主症：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。治法：益气养阴，活血通脉方药：生脉散合冠心Ⅱ号方加减组成：党参30g麦冬1