无锡职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核细则摘要

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1、无锡市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核细则单位：序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准所扣分数实际分数备注1医保政策宣传1、加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施（如医保奖惩制度）；（1分）2、建立医疗保险业务培训制度，定期组织工作人员学习基本医疗保险政策法规和医疗服务协议条款，工作人员对医保政策规定较为熟悉；（2分）3、在门、急诊大厅设置“基本医疗保险政策宣传栏”，编印并及时发放基本医疗保险宣传资料或工作简报，并定期更换宣传内容；（3分）4、设置医保投诉箱，公布监督咨询电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员投诉；（2分）

2、5、在定点医疗机构大门口显著位置悬挂“定点医疗机构”铜牌（1分）。9分听汇报查阅资料查看现场1、未制定基本医疗保险政策法规的相应措施扣1分。2、未定期组织工作人员学习医保政策规定，酌情扣1—2分；抽查部分医务人员对医保主要政策的了解情况（试卷考查），不满60分者，每一人扣0.5分；3、未按规定设置宣传栏扣0.5—1分，未编印医保宣传资料或工作简报扣0.5—1分，未定期更换宣传内容扣0.5—1分；4、未设置医保投诉箱、公布咨询和监督电话扣1—1.5分，不认真妥善处理参保患者投诉扣1—1.5分；5、未挂牌的扣1分。2医保日常管理1、有一名院领导具体分管负责基本医疗保险工作；（

3、2分）2、成立医保管理常设机构“人员、场地、设施”三落实，与医保经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；（3分）3、根据医保政策制定本院医保工作制度，年初要有医保工作计划，阶段有医保工作小结；（4分）4、做好与基本医疗保险有关的文件、材料、数据的归档工作，定期统计分析参保患者的医疗及费用情况，及时研究解决医保工作中存在的问题，不断完善工作；（6分）15分听汇报查阅资料1、无院领导具体分管医疗保险工作的扣1—2分；2、无医疗保险管理机构，“三落实”不到位者酌情扣1—2分；（二级医疗机构以上）3、无医疗保险工作计划或管理措施的扣1—2分，无阶段医保工作分析小结扣1—2分；4、未

4、定期进行参保患者医疗及费用分析的扣2—4分，对已暴露的问题未进行整改扣2—4分；序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准所扣分数实际分数备注3医疗服务质量1、公布医保就医程序，建立导医制度，方便参保者就医结算；（2分）2、设立医保患者挂号、结算等专用窗口（1分）3、优化就医流程，简化就医环节，为参保人员提供便捷、优质的医疗服务；（2分）4、参保患者对医疗机构医疗满意度应大于85%（含廉洁行医、诊疗环境、服务态度、服务质量满意度）；（4分）5、严格执行基本医疗保险用药规定，药品供应充足，药品管理符合规定，目录内药品的备药率、使用率符合协议规定，住院病人甲类药品费用

5、和自费药品费用要分别达到和不超过“医疗服务协议”规定；（4分）6、使用医保目录外服务项目应征得参保人员或其家属同意，并逐项签字，目录外使用的医疗费占总医疗费用不超过“医疗服务协议”规定；（2分）7、及时向住院患者发放住院须知及征求意见表；（2分）8、执行处方外配情况良好，门诊盖章处标记清楚，并有登记台帐。（1分）18分查看现场查阅资料1、第一项未执行酌情扣1—2分；2、无专用服务窗口或专用窗口不能满足需求扣1分；3、未公布参保人员门诊和住院流程扣2分；就医程序繁琐扣1分；4、参保患者满意度每低于5%扣0.5分；5、药品信息库中基本医疗药品对应不正确的，发现一例扣0.5分。

6、第五条每一项指标达不到规定扣2分；6、使用目录外医疗服务项目未履行签字的扣0.5—2分；目录外使用的医疗费占总医疗费用超过规定的扣2分；7、未及时向参保患者发放住院须知及征求意见表者扣1—2分；8、外配处方盖章处标记不清扣1分，发现一例不允许处方外配，此项不得分。4医保就诊药品管理1、积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。（4分）2、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保患者；（4分）3、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；严格掌握出入院标准，不能诱导参保人员住院，或动员不符合出院标准的参

7、保人员出院；不得挂名、分解住院；（10分）4、参保职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符情况，杜绝冒名就诊和冒名住院现象；（5分）5、认真做好补充保险门诊慢性病病种的鉴定和门诊特殊病种治疗把关工作，不得随意降低标准或弄虚作假；（5分）6、为参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符；（3分）7、人均住院天数、人均医疗总费用、二次返诊率、个人总负担率、年百门诊人次可住院人次等指标控制在等级医院医政管理及医疗服务协议规定的范围内。（5分）36分查看资料查