有机产品认证调查表(种植产品

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1、CQC/13OR01.02（01）有机产品认证调查表（种植产品）认证委托人名称:__________________________法人代表（签字/盖章）:____________________填表人：_____________________________申请日期:_______年_______月_________日中国质量认证中心2012-3-22(2/1)G第10页共11页CQC/13OR01.02（01）填表说明1.本表无法人（负责人）签字、盖章或填表人签字无效；2.复制表无法人（负责人）签字、盖章或内

2、部检查员签字无效；3.本表涂改无效；4.本表应打印或用黑墨水正楷填写，字迹应清晰，否则不予受理；5.本表应加盖认证委托人公章后有效；6.本表交付后如补充修改，需提交相应的说明材料；7.本表所需内容如不适合认证委托人，请注明“无”或“不适用”；8.可附页说明相关情况，但需在相应内容标明（如见**）；9.如有疑问，请与认证机构联系。2012-3-22(2/1)G第10页共11页CQC/13OR01.02（01）1农场基本情况1.1本年度有机产品生产计划基地名称地址产品名称品种名称种植规模（公顷）产量（吨）1.2同一生产

3、单元内是否存在非申请认证产品或非有机方式生产的产品，□是□否，如是，请填写下表：基地名称地址非申请认证或非有机方式生产产品名称种植规模（公顷）产量（吨）1.3执行的有机产品标准有□GB/T19630□欧盟□美国□日本□其他1.4是否通过以下认证：□食品安全管理体系认证□HACCP认证□GAP认证□ISO9001：2008质量管理体系认证□其他认证：1.5本次申请认证的总面积：公顷；1.6已获有机认证的作物及面积（第年）；已获转换认证的作物及面积（转换期自年月日起，如转换期不同，请说明不同产品的转换期时间）；常规种植

4、作物及面积1.7最近一次认证的认证机构名称：认证年份：是否有不符合项□是□否（若有，请简述不符合项内容：）1.8是否被其它认证公司拒绝或撤销证书：□是□否（若有，请描述撤销证书原因、时间等信息：）1.9基地开始种植作物的时间：；该基地按照有机生产方式种植时间1.10是否存在平行生产？□是□否，如是，是否有相应的平行生产控制措施或文件□是□否如多年生作物存在平行生产，请填写附表1有机转换计划2012-3-22(2/1)G第10页共11页CQC/13OR01.02（01）1.1简述申请有机认证地块近三年种植历史和收获管

5、理情况（如种植产品名称、规模、主要农事活动及收获情况等）：1.2最后一次使用禁用物质情况地块编号禁用物质名称（肥料/农药/其他）每公顷使用量使用的日期使用理由1.3在生产过程中是否接受过有机农业技术人员的指导：□是□否1.4按有机农业方式生产存在的主要问题及解决方法：1.5简单描述本年度主要农事活动：1.6采用什么轮作、间套作方式？简述对轮作、间套作作物的管理措施（适用时）：1.7是否对生产基地或其周边进行过环境评估□是□否；是否有环境评估报告□是□否1.8是否对基地土壤进行过检测□是□否。检测时间：1.9是否对基

6、地灌溉水进行过检测□是□否。检测时间：1.10申请认证的产品是否有检测报告：□是□否a检测日期b出具检测报告的检测机构名称2农场基本条件2.1是否存在影响环境质量的因素（如水土流失、风沙侵蚀、树木过度采伐、水资源缺乏、化学物质污染、空气污染、水体富营养化等）□是□否，如是，请说明原因：2012-3-22(2/1)G第10页共11页CQC/13OR01.02（01）2.2作物灌溉水源：雨水河水地下水其它水源：2.3灌溉方式：2.4有机地块与常规地块之间有无缓冲带：有无如果有，请详细说明（如物理屏障或一定距离的隔离带）

7、：2.4简述当地生态系统特征（如所处地理位置；是否有工矿企业、交通主干道、河流、森林等；周围临近地块的使用情况）：3种子和种苗种子/种苗名称来源是否基因工程产品是否经过化学物质或辐射处理（如果是，请说明所用的物质和方法）4病虫草害防治4.1过去三年病虫草害防治情况，请填写附表24.2在有机种植过程中，如何防治4.1条款病虫草害？病害防治方法：虫害防治方法：草害防治方法：5土壤管理5.1土壤肥力状况：较差一般较高5.2土壤培肥措施：2012-3-22(2/1)G第10页共11页CQC/13OR01.02（01）5.3

8、肥料名称和来源肥料名称或成分来源是否为GB/T19630.1允许使用的物质5.4过去三年是否使用土壤改良剂：是否；如果是，请填写土壤改良剂名称和使用方法：5.5本年度（申请之日起后的一年）申请认证产品种植、收获时间产品名称种植/培养时间收获时间备注6食用菌6.1菌种来源：6.2使用何种基质及其来源：6.3简述对杂菌及虫害的管理措施：6.4是否使用辅料：是否；