光谷杯2012湖北青年创新创业大赛报名表

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1、“光谷杯”2012湖北青年创新创业大赛报名表l本资料为内部资料，仅供大赛评委评分使用，组委会会严格保密；l请认真填写每项内容，更详细的信息有助于加深投资人对企业的了解和判断；基本信息公司全称公司或产品简称报名途径□团组织□高新区□科技□行业协会□自荐或其他创始人姓名手机邮箱公司注册地址公司办公地址邮编成立时间年月法人代表注册资金万元所在行业员工人数主营业务创始人及股东信息主创始人信息姓名：生日：年月日持股比例：%最高学历毕业院校：最高学历：专业：最近5次工作/创业经历联合创始人1姓名：持股比例：最近5次工作/创业经历联合创始人2姓名：持股比例：最近5次工作/创业经历联合创始人3姓名：持股

2、比例：最近5次工作/创业经历股东数量：1、股东名称：持股比例：%2、股东名称：持股比例：%3、股东名称：持股比例：%4、股东名称：持股比例：%5、股东名称：持股比例：%核心高管信息高管1姓名：职务：学历：专业：最近一次工作经历：主管领域：高管2姓名：职务：学历：专业：最近一次工作经历：主管领域：高管3姓名：职务：学历：专业：最近一次工作经历：主管领域：其他高管业绩信息营业收入（人民币）2010年万元综合毛利率2010年%2011年万元2011年%2012年预期收入万元净利润（人民币）2010年万元2012年预期净利润万元2011年万元3年后预期收入万元产品信息主要产品或服务名称目标客户所

3、在细分市场细分市场占有率产品创新能力（专利及专有技术）商业模式产品状态知名供应商名单1、2、3、知名客户名单1、2、3、当前行业龙头（名称）主要竞争对手（1）：主要竞争对手（2）：融资情况融资时间投资方对方持股比例币种融资金额第一轮融资年月%万元第二轮融资年月%万元第三轮融资年月%万元融资需求融资金额万元币种○人民币○美元融资方式○股权○债权截止时间年月融资投向拟出让股权比例%其他联系人信息联系人姓名职务手机固话传真Email公司网址企业负责人签名年月日（单位盖章）