保险中介从业人员资格证书复效换发申请表

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1、保险中介从业人员资格证书复效换发申请表姓名性别出生日期民族照片身份证件名称号码学历通讯地址联系电话邮编证书类型□代理□经纪□公估发放时间所属公司证书编号本人同意将考试报名和保险中介从业人员资格证书信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将保险中介从业人员资格证书的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。申请人签名：年月日有关事项声明（一）前3年中每年接受后续教育时间不少于36小时，其中接受保险法律知识、职业道德和诚信教育时间累计不少于12小时；是（），否（）（二）前3

2、年内未因欺诈和严重金融、保险违法违规行为受刑事或者行政处罚；是（），否（）（三）无故意不履行数额较大的个人债务行为。是（），否（）申请人签名：年月日审核人签名年月日1