护理查房—脑出血

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1、康复科2012年6月护理病例查房1.简要病史：患者19床，***，女，62岁，登记号860354，2012年6月9日无明显诱因下出现头痛、头晕，头痛呈阵发性胀痛，感恶心，无呕吐，无视物模糊，无肢体偏瘫，无大小便失禁，未予重视，未就诊。2天后患者突然出现昏迷，伴二便失禁，无四肢抽搐，无口吐白沫，无角弓反张，遂送至浙江省龙游县人民医院就诊，诊断为：“高血压脑出血”，急诊行“左侧开颅血肿清除术及去骨瓣减压术”，术后予“抗感染、止血、护脑、制酸、支持等治疗”患者意识情况较前好转，口角右歪，伸舌左偏，右侧肢体偏瘫，无视物模糊，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁，患者家属要求转

2、至我院治疗，门诊拟“脑出血术后”收住入院。查体：生命体征平稳，意识模糊，头部手术切口愈合良好，无渗血、渗液，减压窗张力不高，质软，左侧瞳孔直径约3mm，光反射灵敏，右侧瞳孔欠规则，光反射稍迟钝，颈抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，心率92次/分，律齐，腹平软，双下肢无水肿。四肢肌力检查不配合，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体肌张力减低，右巴氏征阳性，坐立位平衡0级，ADL评分0分。入院后继续完善各项常规检查；心电监护，监测生命体征，监测血糖；予以控制血压，脱水降颅压，改善脑功能，营养神经，化痰及营养支持等治疗。现患者目前意识模糊，较前有明显好转，可识别一些简单的语言

3、，无咳嗽，无呕吐等情况，睡眠一般，胃管在位通畅，留置导尿在位通畅，尿色青，头部手术切口愈合良好，无渗血、渗液，减压窗张力不高，质软，左侧瞳孔直径约3mm，光反射灵敏，右侧瞳孔欠规则，光反射稍迟钝，颈抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，四肢肌力检查不配合，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体肌张力减低，右巴氏征阳性，坐立位平衡0级，ADL评分0分，继续以上治疗。汇报病史2.实验室检查：6-25血常规：红细胞压积0.27，血红蛋白85g/l，淋巴细胞百分数12.5%，平均红细胞体积101.9fl，中性粒细胞绝对值10.6*10~9/L，中性粒细胞百分数82.4%，红细胞计数2

4、.63*10~12/L，红细胞分布宽度15.0%，白细胞计数12.9*10~9/L。尿常规：隐血+-cel/uL，蛋白质+-g/l，尿胆原1+μmol/l，【尿有形成份分析】，上皮细胞26.00/ul，维生素C2+，霉菌++++。生化：钙2.00mmol/L，乳酸脱氢酶247.0U/L。凝血功能：凝血酶时间14.9秒，纤维蛋白原5.30g/L。肝胆胰脾泌尿系子宫附件彩超常规检查：胆囊内胆汁淤积。头颅胸部CT平扫：脑出血术后改变：1、左侧额颞叶脑挫裂伤，无老片对比，建议随访复查。2、脑白质脱髓鞘改变；老年性脑改变。3、两肺少量浸润性病变，建议治疗后复查。双下肢血管彩色多

5、普勒超声：双侧股动脉、腘动脉未见明显异常，双侧股静脉、腘静脉血流通畅6.30尿培养+药敏：热带念珠菌，屎肠球菌。汇报病史3.既往史：患者由高血压病史，未服药控制，否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、肺结核”等慢性传染性疾病史，否认重大手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，免疫接种史不详。4.家族史：父母亲均已故（死因不详），1兄2弟均体健，否认家族中有类似疾病患者，家族中否认遗传性疾病及有遗传性倾向的疾病。5.婚育史：已婚，丈夫亡故（死因不详），育有1女体健6.病情演变：入院后予Ⅰ级护理，2L/分吸氧，心电监护使用，监测生命体征，常规实验

6、室检查，予脱水降颅压、营养神经、改善脑功能、脑循环等对症治疗，予以5%碳酸氢钠口腔护理，NS10ml+沐舒坦30mg雾化吸入Bid，视病情逐步开展康复治疗。予气垫床使用，指导加强并协助家属Q2h翻身、拍背，保持尿道口清洁，每天两次尿道口消毒；加强营养的摄入，予鼻饲流质，定时定量；指导良姿位摆放、患侧肢体被动锻炼的方法等；指导加强陪护，防止患者自行拔除胃管及导尿管，必要时予以约束。6-27送手术室在局麻下行左颈外深静脉置管术，外露4cm。6-28予以停心电监护，改测血压TId,改二级护理。碳酸氢钠针250ml膀胱冲洗Bid6-29拔除胃管，患者可经口进少许糊状食物。6-

7、30尿培养+药敏：热带念珠菌，屎肠球菌。值班医生已知。现患者自发睁眼，有简单的嘱咐动作，左侧肢体可见活动，右侧未见活动，持续鼻塞2升/分吸氧，无胸闷及气闭情况，协助翻身拍背，尾骶部皮肤完整。留置导尿通畅，尿色清。红外线治疗，予吞咽功能障碍训练，低频脉冲电治疗，运动疗法电针，普通针刺(体针)等康复训练。汇报病史根据该病人提出的问题：1.根据提供的病例，该患者存在哪些护理问题？所采取的护理措施？2.脑出血的病因及主要临床表现？3.糖尿病的分类，典型症状，及高危人群诊断标准？4.胰岛素治疗的适应症？5.雾化吸入药物的作用及注意事项？6.高血压脑出血的康复有