血透感染与消毒讲义(2001,沈伟)

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1、血液透析中的感染与消毒上海市疾病预防控制中心沈伟一、血液透析中的感染（一）细菌性感染1、发热反应：在血透中使用的透析液，具有革兰氏阴性水生菌生长所需要的营养物质和平衡盐，所以它比在纯净水中生长繁殖更快，细菌数可高达108-109ml，主要可分离到假单胞菌、黄杆菌、不动杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌及部分非结核分枝杆菌等。这些细菌产生的内毒素分子量小，可以直接通过透析膜进入血液，导致发热反应。2、血管通路感染：总感染率5-10%，其中主要为留置导管引起。3、菌血症：血透病人并发菌血症，在70年代高达20

2、%，但加强了管道系统消毒灭菌措施及使用一次性透析器具后，菌血症发生率明显下降，其主要病原菌为金黄色葡萄球菌与假单胞菌。（二）病毒性感染1、乙型肝炎病毒（HBV）：HBsAg阳性病人血中HBV含量可高达108ml，在稀释106倍后仍具有感染性，并在室温下相当稳定，在仪器表面至少可存活7天。在透析病人与工作人员中乙肝感染率随血透时间而增高,多发生于开始血透后12-20个月内（Zubkin，2000)。据美国CDC监测，血透工作人员HBV感染的相对危险度在5以上；1996年，由于一位HBSAg阳性血透

3、病人未做检测便接受血透，造成该中心发生6例HBV感染。俄国某血透中心，73.12%（38/52）的工作人员与83.70%（77/92）的患者在接受血透工作或治疗后出现HBV感染，并证实工作人员与病人之间存在双向传播。我国血透病人与工作人员乙肝感染率有高达30-90%的报道。据对上海地区调查，血透病人HBV感染率随血透时间而增高，接受血透5年的病人感染率从最初的4.11%上升为20.2%；工作人员HBV获得性感染率为12.32%，血透技术人员、医生、护士感染率依次44.4%、13.6%、11.6%

4、；主要危险因素为工作年数、皮肤破损、接触血液，并呈剂量-效应关系，穿戴手套、加强职业培训、制定规章制度等对减少医务人员职业暴露有重要作用。HBV控制措施：（1）免疫保护：乙肝疫苗对工作人员保护有重要意义，但血透病人对乙肝疫苗的反应较差，仅仅是预防HBV的补充措施（Nemecek，1999）。粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）是一种安全的疫苗辅助剂，可加速与提高血透病人对乙肝疫苗的反应性（Kapoor，1999）；（2）阳性病人专用血透设施与隔离病房；（3）严格消毒灭菌措施。2、丙型肝炎病毒

5、（HCV）：我国人群HCV感染率平均为2.15%，但血透病人与工作人员感染率在我国有高达37-69%的报道，基因分型多为76.9%为Ⅱ型。HCV感染与血透时间有密切关系,多发生于开始血透后26-35个月内（Zubkin，2000）。诸多研究表明，在血透病人中存在输血外感染的危险。瑞典（1993）用分子技术证实，血透病房内存在HCV的医院内传播，其危险因子为手套上的微量血和空气中的气溶胶。Salama（2000）证实，血透病人HCV感染与血透时间、肾移植有关。Grethe（2000）报道，德国血透

6、病人HCV感染率为15-30%，经对血透时间、输血史、肾移植史、基因分型等研究表明，除输血外，还存在医院感染的有力证据。Iwasaki（2000）报道，日本血透病人HCV感染率为23.9%，戴手套对防止HCV传播有重要作用。Abacioglu（2000）用基因分析方法证实，血透病人感染HCV的最可能原因为违反感染控制，在两个病人间不作环境消毒。Alfurayh(2000)用PCR方法检测血透中心医务人员手HCV-RNA，结果护理阳性病人后护士手HCV污染率为23.75%（19/80），护理阴性病

7、人后护士手HCV污染率为8.00%（8/100），两者有非常显著差异。目前HCV的诊断主要以抗-HCV为指标，但从感染到检测出血清中抗体平均需15周，急性期患者仅1/3能检测到抗-HCV，而且其症状又较其他型感染轻，并在潜伏后期就有传染性，因此即使临床血清检测抗-HCV阴性，仍可能有感染性。HCV控制措施：HCV是高度变异的病毒，人体感染后不易产生保护性抗体，目前尚无疫苗预防，采用CDC“通用预防”措施对防止HCV在血透单位的传播有重要作用。（1）提高医务人员员对感染危险的认识，自觉采取预防与控

8、制措施；（2）做好个人防护，严防利器刺伤而意外出血；（3）树立把来自任何人的血液都视为有潜在危险的概念；（4）阳性病人专用血透设施与隔离病房；（5）严格消毒灭菌措施。3、人类免疫缺陷病毒(HIV)：血透患者HIV感染略高于正常人群，感染率约0.8-4%，美国CDC调查发现全美1.5%的血透病人感染HIV。El.Sayed（2000）报道，93年埃及发生一起严重的血透病人HIV感染暴发，累及39人，调查表明，该事故由交叉感染引起，表明不执行感染控制措施，血透室存在HIV感染危险。在我国，HIV感染