护理安全与自我保护

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1、护理安全管理与自我保护2013年岗前培训迟荣香案例分析（一）2009年8月10日，在某医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。8月10日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。案例分析（二）一位护士把止血带扎到一女孩的右手腕准备静脉点滴，忽然有人叫她，她急冲冲的跑出去再也没回来，女孩的妈妈顺便放下女孩的衣袖，过了一会

2、一名护士发现女孩未扎针便负责任的为其进行治疗，输液结束女孩和妈妈回家，女孩出去玩，一女孩跑来找女孩的妈妈，问女孩的妈妈女孩的手问什么是紫的，妈妈发现止血带仍扎在女孩的手臂上，从此女孩失去了右手。案例分析（三）一位护士聆着止血带，拿着吊牌，夹着棉签，来到病室给患者打点滴，操作顺利，一针见血，松止血带，粘胶布，不好，针柄和针梗断开，护士下意识的去捏枕头，没捏住，急忙扎止血带，一边用变调的声音让患者家属喊医生和推治疗车，医生来了，治疗车来了，松开止血带，针头不见了，又一场官司产生了，，，，，案例分析（四）一位中晚期胃

3、癌患者行开关术，回到病房已经中午，手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了，值班护士在护士站坐着，实习生主动为患者量血压，回来后告诉老师，病人血压有点低，值班护士唔了一声，没动地方，当时值班医生也在护士站坐着，值班护士没有向医生反映病情，没有查看病人，不久病人死了，法院判定护士有责任，给以经济赔偿。案例分析（五）2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静

4、脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。(简化流程)案例分析（六）2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此

5、时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。(工作态度不严谨)案例分析（七）2000年3月21日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于药后1h死亡。(专业知识不全、给药途经错误)案例分析（八）2000年4月9日8点45分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在

6、给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨)据美国权威杂志报道相当于毎天有一架747飞机失事2.9%～3.7%住院病人有不良事件造成伤害，其中30%可预防。8.8%～13.6%导致死亡。每年医疗错误的总成本350～500亿美元，可预防的不良事件成本是170～290亿美元。美国每年有44,000～98,000名个案因医疗错误死亡英、澳医疗不良事件2.9%～16.6%之间,平均10%每10个入

7、院病人有1个受医疗失误所影响可怕呀加强病人安全管理势在必行！！安全是质量的先决条件我们不可能在没有安全的情况下拥有质量护理安全（nursingsafety）是指在实施护理活动的全过程中，要保证患者不发生法律和法规允许范围以外的因医疗、失误或过失而出现的心理、机体结构或功能的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全的最终目标病人安全一、护理安全管理护理安全管理（nursingsafetymanagement）是指为保证患者的身心健康健康，针对各种不安全因素进行有效的控制，是保障患者生命安全的必备条件，是减少质量缺陷，提

8、高护理水平的关键环节，是控制或消灭不安全因素、避免发生医疗护理差错和事故的客观需要病人安全不是一个新概念对于健康照护过程中引起的不良结果或损害所采取的避免、预防与改善措施。这些不良的结果或伤害包含了错误、偏差与意外早在1859年南丁格尔就曾经说过“医院首先具备的条件就是不伤害生病的人,这是非常重要的一个原则”Firstdonoharm护理中的不安全因素护理人员因素物质因素环境因素管理因