水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理

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1、第一章水、电解质、酸碱失衡病人的护理第一节概述人体内环境是维系细胞和各器官生理功能的基本保证，内环境的稳定主要由体液、电解质和渗透压所决定。体内水和电解质的动态平衡若因疾病、手术和创伤等因素而遭到破坏，将导致水和电解质代谢紊乱，表现为容量、浓度和成分的失调。容量失调系指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多；浓度失调系指由于细胞外液量的减少或增加，导致渗透压发生变化，如低钠或高钠血症；成分失调系指与细胞外液中的离子成分改变并导致相关的病理变化，如低钾或高钾血症、酸中毒、碱中毒等。若代谢失衡的

2、程度超越人体的代偿能力，便可影响疾病的转归。因此，掌握水、电解质和酸碱平衡的基本理论及失衡时的临床表现，对提高临床监护和诊治水平十分重要。一、体液组成与分布人体内液体总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液约占体重的60%；女性因脂肪组织较多，体液约占50%；婴幼儿可高达70%～80%。随着年龄的增长和脂肪组织的增多，体液量逐渐下降，14岁以后少年的体液量占体重的比例和成年人基本相似。体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。细胞内液大部分位于骨骼肌内，成年男性因肌肉量较大，细胞内液可达体重40%；而女性细胞内液约占体重的

3、35%。细胞外液主要由血浆和组织间液两部分组成。组织间液通过与血浆或细胞内液的物质交换达到平衡；其基本成分与血浆相同，但不含红细胞和仅含少量蛋白质。男、女性细胞外液均占体重的20%，其中血浆量约占体重的5%,组织间液量占体重的15%。体液分布除以细胞内液和细胞外液区分外，还可以三个间隙的分布表示。第一间隙容纳细胞内液，是细胞进行物质代谢的场所；第二间隙容纳细胞外液的主体成分，即组织间液和血浆，该部分属于功能性细胞外液，具有快速平衡水、电解质的作用；第三间隙系指存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、

4、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜炎和前房水等，仅占体重的1%～2%,属非功能性细胞外液；虽有其各自功能，但对体液平衡的调节作用极小且慢。体液的主要成分是水和电解质。细胞外液中的主要阳离子为Na+，主要阴离子为Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子为K+和Mg2+,主要阴离子为HPO42-和蛋白质。细胞内、外液的渗透压相似，正常为290～310mmol/L。二、体液平衡及调节1、水平衡人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，人体每日摄入一定量的水，同时也排出相应的水，达到每天出入水量的相对恒定。正常人体每天水分摄

5、入量和排出量的平衡：摄入量每天约2400ml，其中饮料约1500ml，固体食物含水约700ml，代谢氧化生水约200ml。排出量与摄入量基本相等，其中通过尿排出1400ml，汗液排出100ml,呼吸道蒸发350ml,皮肤蒸发350ml，粪便200ml,共计2400ml。2、电解质平衡正常情况下，随饮食摄入的电解质经消化道吸收，并参与体内代谢。与维持体液电解质平衡相关的主要电解质为Na+和K+。正常人对钠、钾的日需要量约分别为6～10g和3～4g，过剩的钠和钾主要经尿液（大部分）和汗液（小部分）排出体外，以维持正常血清

6、钠（135～150mmol/L）水平。肾脏“保钠能力”远超过“保钾能力”，若体内钠不足时，尿钠量将明显减少；与之相比，体内钾不足时，肾脏排钾不能随之减少，故易引起缺钾。3、体液平衡的调节主要通过神经-内分泌系统和肾进行。体内水分缺乏或丧失时，细胞外液渗透压增高，刺激下丘脑-神经垂体-血管升压素系统，产生口渴感而增加主动饮水，同时增加血管升压素（ADH）的分泌；ADH作用于远曲肾小管和集合管上皮细胞，加强对水分的重吸收、减少尿量的生成，使水分保留于体内而达到降低细胞外液渗透压的效果。体内水分过多时，细胞外液渗透压降低，

7、ADH分泌减少，尿量排出增加以维持渗透压。ADH对体内水分变化反应十分敏感，当血浆渗透压较正常值增减约2%时，其就出现分泌的变化，以维持人体水分的动态平衡。此外，肾素和醛固酮也参与体液平衡的调节。当细胞外液减少时，尤其循环血容量减少时，肾小球率过滤相应下降，肾素分泌增加；肾素能催化血浆中血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ和Ⅱ，后者刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，促进远曲小管和集合管对Na+的重吸收和K+的排泌，使肾小管对水的重吸收增加、尿量减少，细胞外液即有所增加。循环血量增加和血压回升后，又可反馈抑制肾素的释放，使醛固酮分泌

8、减少，从而减少对Na+的重吸收，并使细胞外液量不再增加，维持内环境稳定。故体液失衡时，多先通过下丘脑-神经垂体-血管升压素系统恢复和维持体液的正常渗透压，再经肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复和维持血容量。但在血容量锐减时，人体将以牺牲体液渗透压为代价，优先保证和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证。三、酸碱平衡及调节人体在代谢过程中不断产生