xx企业职工工伤保险待遇申请表空白

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1、XX市企业职工工伤保险待遇申请表（空白）单位：（盖章）单位联系电话：年月日姓名性别出生年月参加工作时间工作简历工伤残情况医疗费费用门诊费用门诊发票张数　门诊、住院费用合计　住院费用　住院发票张数　提供转账账号单位开户全称　单位开户行　单位账号　病人联系方式个人开户全称　个人开户行　个人账号　　单位经办人签字：　单位经办人身份证号码：　工伤本人（家属）身份证号码：　工伤本人（家属）收款人签字：　备注：1、报此表时请持工伤认定书、医药费发票、疾病证明书、医药费用清单和出院记录或出院小结到我社保局审核。2、此表一式三份，单位存一份，我社保局存两份。—3—XX市企业职工工伤保险待遇申请表（

2、示范文本）单位：（盖章）XXXXXX公司单位联系电话：0775-XXXXXXX20XX年X月X日姓名张三性别男出生年月19XX.X.X参加工作时间19XX.X.X工作简历19XX.X-19XX.X在XXXXX工作…………工伤残情况伤残七级医疗费费用门诊费用XXXX.XX门诊发票张数　X门诊、住院费用合计XXXXXX.XX　住院费用　XXXXXX.XX住院发票张数X　提供转账账号单位开户全称　XXXXXX公司单位开户行　XX银行XX分行XX支行单位账号　XXXXXXXXXXXX病人联系方式个人开户全称　张三个人开户行　XX银行XX分行XX支行个人账号　XXXXXXXXXXXXX　13

3、0XXXXXXXXXX单位经办人签字：　单位经办人身份证号码：　工伤本人（家属）身份证号码：　工伤本人（家属）收款人签字：　备注：1、报此表时请持工伤认定书、医药费发票、疾病证明书、医药费用清单和出院记录或出院小结到我社保局审核。2、此表一式三份，单位存一份，我社保局存两份。—3——3—