表格式住院病倒格式及内容

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1、表格式住院病倒格式及内容门诊号住院号姓名婚姻籍贯年龄民族入院日期性别职业病史叙述者病史主诉：现病史：既住史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：预防接种史：过敏史：无有临床表现外伤史：手术史：系统回顾：（有打√。阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血哮喘呼吸困难胸痛循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区痛高血压晕厥消化系统：食欲减退返酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多面部水肿造血系统：乏力头昏眼花牙龈

2、出血鼻衄皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍抽搐瘫痪个人史：出生地从事何种工作地方病地区居住情况冶游史11嗜烟无有约年，平均支/日。戒烟未已约年嗜酒无偶有经常约年，平均两/日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况月经及生育史：初潮岁末次月经日期绝经年龄经量：少一般多痛经：无有经期：规则不规则妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎难产及病情：家庭史：（注意与

3、患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查生命征：体温℃脉搏次/min呼吸次/min血压/mmHg一般状况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠体位：自主半卧位其他（）步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：

4、正常减退水肿：无有（部位及）肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位数目）其他：淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眼睑：正常水肿下垂倒睫结膜：正常充血水肿出血眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常（左右）瞳孔：等圆等大不等左mm，右mm对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）其他：耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其它：（左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力测试障碍：无有（左右）11鼻外形

5、：正常异常（）其他异常：无有（鼻翼扇动鼻塞分泌物）鼻旁窦压痛：无有（部位：）口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常异常（肿胀脓性分秘物）舌：正常异常（舌苔伸舌震颤向左、右偏斜）牙龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线牙列：齐缺牙—

6、—龋牙—

7、—义牙—

8、—扁桃体：咽：声音：正常嘶哑颈部：抵抗感：无有颈动脉：搏动正常搏动增强一侧减弱（左右）颈静脉：正常充盈怒张气管：正中偏移（向左向右）肝颈静脉回流征：－＋甲状腺：正常肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬：其他异常：无有（压痛震颤血管杂音）

9、胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）肋间隙正常增宽变窄（部位：）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无有（部位：）浊音实音鼓音湿啰音干啰音皮下捻发感无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：右肋间，左肋间移动度：右cm，左cm听诊：呼吸规则不规则呼吸音正常异常（性质、部位描写：）啰音无有干性：鼾音哨笛音湿性：大中小水泡音捻发音（部位见

10、图）语音传导正常异常：减弱增强（部位：）胸膜磨擦音无有（部位：）心视诊：心前区隆起无有心尖搏动正常未见增强弥散心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外cm）其它部位搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清右（cm）肋间左(cm)ⅡⅢⅣⅤ震颤无有（部位时期）心包摩擦感无有叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（右左）听诊：心率次/分心律（齐不齐绝对不齐）心音S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂MLC距前正中线（cm）11S3无有S4无有A2P2额外心音无奔马律（舒张期收缩期前重叠）开瓣音其他S1S2S1S1S2

11、S1杂音无有（图示并描述强度、传导）心尖部主A瓣S1S2S1S1S2S1胸骨左缘第3肋间心包摩擦音无有周围血管无异常血管征大血管枪击音Duroziez二重杂音水冲脉毛细血血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹（腹圈cm）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在消失脐正常凸出分泌物压痛压痛+反跳痛肿块×△×○其他异常：无有（腹壁静脉曲张条纹手术疤痕