住院病历(表格式)

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1、清远友谊医院住院病历住院号：姓名:性别:年龄:职业:民族:婚姻:出生地:工作单位:现住址:电话:入院日期:记录日期:病史陈述者:可靠程度:主诉:现病史:既往史:平素健康状况：（良好、一般、较差），曾患疾病：传染病史：（有、无）（痢疾、疟疾、肝炎、结核）病史及接触史，其他：预防接种史:药物过敏史:（有、无），过敏原：（PG、磺胺类药、其外伤史：（有、无）手术史：（有、无）个人史:出生地,曾到过，居住环境（一般、良好、差）。嗜烟（有、无），约年，平均支/日。嗜酒（有、无），约年，平均两/日。（有、无）疫区居留史，（有、无）重大精神创伤史，（有、无）毒物接触史,（有、无）放射性物质接

2、触史，（有、无）冶游史。婚姻史结婚年龄配偶情况月经史生育史：初潮年龄岁，经期天，周期天，绝经年龄岁。末次月经：年月日，经量（多、正常、少），（有、无）血块，（有、无）痛经，白带（正常、异常：），岁结婚，生育胎，（有、无）（早产、流产、手术产、死产、产褥热）史。配偶情况：家族史：（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）父：（健在患病已故死因）。母：（健在患病已故死因兄弟姐妹及子女：其他5体格检查体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压/mmHg一般情况：发育(正常、异常)，营养（良好、中等、不良、恶病质），体型（匀称、肥胖、消瘦），体位（自动、被动、强迫），病容（急性病容、慢性病容

3、、无特殊），表情（自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快），步态（正常、慌张、醉汉、跛行），语言（清晰流利、呻吟样、失语），神志（意识清楚、嗜睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷），对答（切题、不切题），配合检查（合作、不合作）。皮肤粘膜：色泽（正常、潮红、苍白、发绀），黄染（有、无：轻度、中度、重度）色素沉着（有、无），皮下瘀斑、瘀点（有、无），皮损（有、无：丘疹、斑丘疹、疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑），皮肤温度与湿度（正常、冷、暖、干、湿），皮肤弹性（正常、减退），皮肤水肿（有、无），部位及程度：皮下结节（有、无），皮下包块（有、无），部位：。淋巴结：全身浅表淋巴结（有、无）肿大，部位（颈部、颌

4、下、耳后、锁骨上窝、腋窝、肘部、腹股沟、其他：），特点：数量，大小，质地，（有、无）压痛，（有、无）粘连，活动度。头部：头颅：（正常、畸形），（有、无）（尖颅、方颅、变形颅），（有、无）（疥、癣、瘢痕），（有、无）压痛，（有、无）包块，部位及特点：。眼：眉毛（有、无）稀疏，（有、无）脱落，（有、无）倒睫，眼睑（正常、水肿、内翻、外翻、下垂、挛缩：左、右），眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、斜视、运动障碍：左、右），结膜（正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡、翼状胬肉：左、右），巩膜（有、无黄染：轻度、中度、重度），角膜（正常、浑浊、白斑、云翳：左、右），角膜反射（正常、迟钝、消失），

5、瞳孔（等圆等大、不等：左mm右mm），对光反射（正常、迟钝、消失），调节反射（正常、异常）。视野缺损（有、无：左、右），鼻泪管通畅（是、否：左、右）。耳：耳廓（正常、畸形），外耳道异常分泌物（有、无：左、右），性质：。乳突（有、无）压痛（左、右），粗试听力（有、无）障碍（左、右）。鼻：外形（正常、畸形），（有、无）鼻翼煽动，（有、无）出血，（有、无）分泌物，（有、无）阻塞，（有、无）鼻甲肥大，（有、无）鼻中隔偏曲，（有、无）鼻中隔穿孔，副鼻窦区（有、无）压痛。嗅觉（正常、消失）。口腔：口唇（红润、发绀、苍白、皲裂、疱疹），牙齿：（有、无）（缺齿、义齿、龋齿、残根），位置：。齿龈

6、（正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线、红线、萎缩）。舌（伸出居中、震颤、偏斜：左、右）。扁桃体：（正常、肿大），左（I°、II°、III°）、右（I°II°III°），（有、无）假膜，（有、无）脓点及脓性分泌物。咽（无充血、充血、肿胀、化脓、淋巴滤泡增生）。喉发音（正常、低钝、嘶哑）。颈部：颈（软、抵抗感、强直），颈静脉（正常、充盈、怒张）。颈动脉搏动（正常、增强），（有、无）血管杂音。气管（居中、偏移：左、右）。甲状腺：大小（正常、肿大：左、右），质地（软、中等、硬），（有、无）结节，（有、无）压痛，（有、无）震颤，（有、无）血管杂音，吞咽时包块（有、无）上下移动。胸部：

7、胸廓：5胸廓（是、否）对称，（有、无）畸形，（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷），胸壁静脉（有、无）曲张，胸骨（有、无）压痛，（有、无）皮下气肿，（有、无）包块，部位及特点：。乳房：发育（正常、不正常），双侧（是、否）对称，乳头（正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物），（有、无）橘皮样外观，（有、无）压痛，乳房包块（有、无：左、右），部位及特点：肺脏：视诊：呼吸类型（胸式、腹式、胸腹式），呼吸运动：双侧（对称、不对称），呼吸动度（正常、增强、减弱：左、右），肋间隙（正常、增宽、变窄）。