胆系疾病的影像学诊断

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1、胆系疾病的影像学诊断上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科陈克敏胆系包括胆囊和胆管系统，胆囊位于肝脏右叶下面的胆囊窝内，借结缔组织附着于肝脏，其长约5-8厘米，可分为胆囊底部、体部、漏斗及颈部。胆囊壁的结构分为粘膜层、纤维肌肉层和外膜层。胆囊动脉一般发自肝右动脉，多数为一支，也可为两支。胆囊静脉可有不少变化，大多汇入门静脉或其右支。胆囊的淋巴回流，其浆膜下淋巴管走向胆囊管，汇入肝门处淋巴结，再到腹腔淋巴结。一般肝左、右肝管出肝门后即汇合成肝总管，位于肝门右前方，与肝右侧的胆囊管成一定相交汇合成胆总管，胆总管在肝十二指肠韧带中下行，开口于十二指肠乳

2、头。胆囊管平均长约5厘米，长短变化可较大，其直径平均约5-6毫米，肝总管长约4厘米，直径平均约4毫米，胆总管的长度可在5-15厘米之间，一般长约7-9厘米，管腔直径可变动在5-10毫米，平均约为6毫米。胆系的影像学检查包括常规的放射学的平片，口服胆囊和静脉胆道造影，核素检查，超声检查，CT检查，MRI检查，经皮穿刺胆道造影，逆行胰胆管造影，术后的“T”字管造影等。平片检查的作用有限，可部分显示胆囊内的高密度结石及胆系疾病疾病时诱发的胆道和肠道功能紊乱等。口服胆囊造影和静脉胆道造影则由于近年来超声、CT和MRI等应用的进展和普及，目前已很少应用。

3、超声检查是影像学在胆系疾病检查时最常用的检查手段，其简单方便、可清楚显示胆囊结石、息肉和胆固醇结晶等。对急性和慢性胆囊炎时的胆囊壁增厚等检测的敏感性也非常高。CT对胆囊结石和息肉的显示的敏感性不及超声检查，但其整体解剖显示好，空间分辨率高，检查所需时间短，对于胆系疾病引起的并发症，如胆囊穿孔引起的游离气体和积液等显示有其优势，对肿瘤的分期、评估有否转移等的检测也具有优势。MRI由于软组织分辨力高，并可做MR的胰胆管成像，已成为评估胰胆管形态学变化的首选影像学检查方法。另外在显示胆系疾病与周围脏器的关系方面也非常有用，如评估肿瘤转移及是否累及肝脏

4、和胰腺等也很敏感。逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮穿刺胆道造影（PTC）可用于显示胆管及各级分支的情况，特别是在进行形态学显示的同时，可进行相关的介入治疗。另外还有“T”形管造影等也可用于胆系形态和功能的评估。胆总管囊肿表现为肝外胆管的囊状扩张，好发于胆总管上部和中部，扩张的胆总管多呈大小不等的类圆形，囊肿的远端多有狭窄。临床上患者可出现间歇性腹痛、黄疸，容易并发部分性胆道梗阻和胰腺炎。一般可分为囊肿型、憩室型和膨出型。在CT上可见胆总管明显扩张，其内密度均匀、边缘光滑。MRI上扩张的胆总管在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，边缘清楚光滑

5、。在超声上胆总管囊肿呈球形、椭圆形等液性无回声暗区，后方回声增强。Caroli病以肝内胆管囊状扩张为特征，肝内胆管有明显的节段性扩张，形成许多小囊状改变。在CT上表现为肝内多处条状、小分支状和囊状低密度影，腔内可见钙化和高密度小结石，增强后囊状影中出现点状强化影，可能为门静脉分支显影所致。在MRI上肝内扩张的胆管在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。在超声上表现为肝内多发的小囊状和小分支状低回声和无回声影。胆囊结石胆囊结石以中年肥胖女性好发，约有一半以上患者可无明显症状，结石常和胆囊炎合并存在。胆囊结石有时可诱发胰腺炎、胆管炎等。结石可分为胆固

6、醇结石、色素性结石和混合性结石。超声检查为胆石检查的首选影像学检查方法。检查前应空腹，结石在超声上表现为高回声光团或光斑，后方伴有声影。高回声光团可随体位变化而移动，泥沙样结石可在胆囊内见到细小的高回声光点群。X线平片可在胆囊区发现阳性结石，呈类圆形的高密度影。CT上胆囊结石表现为单个或成堆的类圆形影，常呈环状或多层状。胆石在T1WI和T2WI及MRCP上均呈类圆形无信号或低信号改变。急性胆囊炎是常见的急腹症，主要是由于结石阻塞胆囊管及胰液反流进入胆囊等引起梗阻、感染或缺血所致，可分为急性卡他性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎，表现为胆囊增大

7、，粘膜面充血、糜烂，炎性细胞侵润，及不同程度的壁内出血等。在临床上可有高热、寒战，体检可发现右上腹压痛、肌紧张和墨菲征阳性。超声检查是首选的影像学检查手段，可见胆囊明显增大，胆囊壁增厚，边缘毛糙。如胆囊腔内出现弥漫性漂浮斑点或云雾状回声，常提示胆囊积脓。在CT上可见胆囊明显增大，胆囊壁增厚，增强扫描可见有明显强化，胆囊周围常看到有低密度环状影，为水肿所致，少数病例可见胆囊窝积液。慢性胆囊炎女性较为多见，也是常见的胆囊疾病，在临床上主要表现为右上腹痛、不适感和腹胀，有些病人可有急性胆囊炎发作病史，胆囊体积可以正常，但大多数体积有一定程度缩小。在超

8、声检查时，可见胆囊体积正常或缩小，但胆囊壁增厚，胆囊内透声差，有时候可见到瓷胆囊表现，部分可见同时存有胆囊结石。在CT上主要表现为胆囊壁增厚，体积通常