事业废(污)水纳入专用污水下水道系统申报表

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1、事業廢(污)水納入專用污水下水道系統申報表基本資料事業名稱：管制編號：一、申報期間：年月日至年月日二、聯絡人及方式(一)姓名(二)聯絡電話（）(三)行動電話(四)傳真電話（）(五)電子郵件地址□共同設置廢(污)水處理設施處理者，請將其他之共同對象列出(註2)1.共同申報者名稱：管制編號：2.共同申報者名稱：管制編號：3.共同申報者名稱：管制編號：4.共同申報者名稱：管制編號：專責人員簽名專責人員蓋章負責人簽名負責人蓋章事業章戳申報日期：年月日註1：依所採行之處理或排放措施填列相關申報表格。註2：採

2、共同設置廢(污)水前處理設施處理者，需共同申報並詳列共同處理之所有事業名稱及管制編號。屬事業之每一申報者均應填寫製程設施、用水來源及原廢(污)水資料申報表，其餘相關表格由廢(污)水前處理設施設置所在地之申報者填寫。共同採行其他水措者，得共同申報並依上述規定辦理。註3：各申報表及相關單據應保存三年，供主管機關查核。註4：納管事業之廢(污)水排入專用污水下水道系統、或經廢(污)水前處理設施處理後，排入專用污水下水道系統，均應填寫此申報表。如有其他水措行為者，如委託處理、回收使用，應另填寫相關檢測申報表

3、格。第頁生產或服務規模、用水量、排入水量資料申報表一、與廢(污)水、污泥產生量有關之製程設施及生產或服務規模(一)製程設施或生產服務名稱編號：M(依核准登記編號填寫)(二)生產或服務規模(欄位如不敷使用，請自行增列欄位)月月月月月月合計□原料□產品□服務□其他名稱:單位:□原料□產品□服務□其他名稱:單位:□原料□產品□服務□其他名稱:單位:□原料□產品□服務□其他名稱:單位:□原料□產品□服務□其他名稱:單位:□原料□產品□服務□其他名稱:單位:□原料□產品□服務□其他名稱:單位:二、用水來源及

4、用水量(立方公尺)(註1)(一)自來水(計量方式：)(二)地下水(計量方式：)(三)河湖海水(計量方式：)(四)其他：(計量方式：)(五)合計(=(一)+(二)+(三)+(四))三、排入污水下水道系統之水量(立方公尺)四、檢測當日排入污水下水道系統之水質及水量(註2)(檢測日期：年月日)水量(CMH)(註3)氫離子濃度指數水溫(℃)化學需氧量(mg/L)懸浮固體(mg/L)其他：()其他：()其他：()其他：()其他：()註1：各用水來源請另填寫用水量計量方式代碼：01流量計、02水費單據換算、0

5、3馬達揚程換算、04容器計算。註2：排入污水下水道系統之廢(污)水水質，得以下水道管理機關(構)之檢測、量測數據為之。如事業排入之生活污水和廢水分流收集排放，則不必填寫排入下水道系統之污水水質。註3：係指檢測當時連續量測1小時之水量或依現場量測值換算為1小時之水量。第頁廢(污)水前處理設施操作申報表(無前處理設施者免填寫)壹、原廢(污)水水質水量檢測結果一、原廢(污)水檢測日期年月日二、接受廢(污)水之設施(單選)□貯留設施(編號：S)□廢(污)水前處理設施(編號：T)□貯留設施(編號：S)□廢(

6、污)水前處理設施(編號：T)□貯留設施(編號：S)□廢(污)水前處理設施(編號：T)三、廢(污)水來源(註1)製程設施(編號：M；M；M；M)製程設施(編號：M；M；M；M)製程設施(編號：M；M；M；M)四、共通水質項目水量(CMH)(註2)氫離子濃度指數水溫(℃)化學需氧量(mg/L)懸浮固體(mg/L)其他：()其他：()其他：()其他：()其他：()其他：()其他：()五、有害健康物質水質項目廢(污)水來源MMMMMMMMMMMM()()()()()()()()()()()註1：廢(污)水

7、來源為多套製程設施者，需填寫各製程設施編號。檢測項目應依「水污染防治措施及檢測申報管理辦法」附表一之水質項目檢測申報。(1)共通水質項目：二套以上製程設施者，產生之各股原廢(污)水分別進入不同水措設施，需依不同水措設施分別填寫原廢(污)水水質，如產生之各股原廢(污)水進入同一水措設施，於該水措設施之調勻設施檢測、填寫原廢(污)水水質。(2)有害健康物質水質項目：含本法公告有害健康物質之該股原廢(污)水，需依廢(污)水來源填寫製程設施編號，並檢測及填寫有害健康物質水質項目。註2：係指檢測當時連續量測

8、1小時之水量或依現場量測值換算為1小時之水量。第頁貳、各套前處理設施操作情形(編號：T)(依核准登記編號填寫)(註1)一、廢(污)水前處理設施之處理水來源及水量(立方公尺)(註2)月月月月月月合計(一)1.設置廢(污)水(前)處理設施(污)水量自行產生之廢者之廢(污)水量2.應收集處理之逕流廢水量(註3)3.回收至廢(污)水(前)處理設施之使用量4.稀釋之用水量5.共同處理時，其他共同處理者之廢(污)水量(二)餘裕量＝(二A)+(二B)(二A)受託處理之總廢(污)水量(二B)賸餘之