陈萍美 胆囊癌术后 首程

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1、661097陈萍美胃肠二28+52011.4.2317:00首次病程记录一、病史特点患者陈萍美，女，43岁，因“胆囊癌术后七月余”而入院。患者七月前因阻塞性黄疸在我科行“剖腹探查+胆囊切除+左肝管切开+T形管外引流术”手术顺利，术后病理示：胆囊浸润型中低分化腺癌，现为复查来我院，拟“胆囊癌术后”收治入院，病程中无畏寒发热，无心悸胸闷，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无咳嗽咳痰，睡眠饮食可，二便基本正常，近期体重无明显变化。否认高血压病、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病史，有阿莫西林过敏史。个人史、家族史无特殊。二、体格检查T：36.2℃R

2、：18次/分P：80次/分BP：112/67mmHg神志清，精神差，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，鼻窦区及乳突区无压痛。伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平，未见胃肠型及蠕动波，触软，肝脾肋下未及，无压痛，无反跳痛，叩诊呈鼓音，

3、移动性浊音（－），肠鸣音4次/分钟。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢浮肿。NS（-）。三、辅助检查暂缺四、初步诊断661097陈萍美胃肠二28+5胆囊癌术后五、诊断依据1、患者陈萍美，女，43岁；2、胆囊癌术后七月余；3、病史、体检、辅检同前。六、鉴别诊断结合病史、体格检查诊断明确，无需鉴别。七、诊疗计划1、完善相关检查；2、补液支持对症治疗。储诚森