北京市传统医学师承人员学习记录手册

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1、编号：北京市传统医学师承人员学习记录手册学生姓名指导老师所在学习机构北京市中医管理局北京中医协会2015年制35说明1、本手册由北京市中医管理局、北京中医协会统一印制。2、手册内容须用蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求字迹清晰。3、手册内容应如实填写，不得弄虚作假。4、病案记录表每一诊次填写一份，用蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求字迹清晰，并按年度装订成册。5、理论学习记录表每次填写一份，用蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求字迹清晰，并按年度装订成册。6、病案记录表、理论学习记录表可从北京中医药信息网（www.bjtcm.gov.cn）下载。7、申请参加出师考核时须向北京中医协会提交此手册及装订成

2、册的病案记录表、理论学习记录表。3535一、师承人员情况表师承人员姓名性别出生年月最高学历毕业学校及时间指导老师姓名职称专业执业机构师承学习起止时间年月日至年月日学习计划35签名：年月日指导老师意见：（签名）：年月日指导老师所在机构意见：（盖章）年月日北京市中医管理局意见：（盖章）：年月日35二、临床实践记录（按周计算）2-1-1第一年度周出诊时间指导老师签字1234567891011121314151617181920212223242526注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。医疗机构管理部门负责人：（盖章）年月日352-1-2第一年度周出诊

3、时间指导老师签字2728293031323334353637383940414243444546474849505152注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。医疗机构管理部门负责人：（盖章）年月日352-2-1第二年度周出诊时间指导老师签字1234567891011121314151617181920212223242526注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。医疗机构管理部门负责人：（盖章）年月日352-2-2第二年度周出诊时间指导老师签字27282930313233343536373839404142434

4、44546474849505152注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。医疗机构管理部门负责人：（盖章）年月日352-3-1第三年度周出诊时间指导老师签字1234567891011121314151617181920212223242526注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。医疗机构管理部门负责人：（盖章）年月日352-3-2第三年度周出诊时间指导老师签字2728293031323334353637383940414243444546474849505152注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未

5、满半日按实际时间计算。医疗机构管理部门负责人：（盖章）年月日35三、临床病案记录汇总表3-1-1第一年度序号患者姓名就诊时间诊断12345678910111213141516171819202122232425353-1-2第一年度序号患者姓名就诊时间诊断26272829303132333435363738394041424344454647484950353-1-3第一年度序号患者姓名就诊时间诊断51525354555657585960616263646566676869707172737475353-1-4第一年度序号患者姓名就诊时间诊断76777879808182838485

6、8687888990919293949596979899100353-2-1第二年度序号患者姓名就诊时间诊断12345678910111213141516171819202122232425353-2-2第二年度序号患者姓名就诊时间诊断26272829303132333435363738394041424344454647484950353-2-3第二年度序号患者姓名就诊时间诊断51525354555657585960616263646566676869707172737475353-2-4第二年度序号患者姓名就诊时间诊断767778798081828384858687888990

7、919293949596979899100353-3-1第三年度序号患者姓名就诊时间诊断12345678910111213141516171819202122232425353-3-2第三年度序号患者姓名就诊时间诊断26272829303132333435363738394041424344454647484950353-3-3第三年度序号患者姓名就诊时间诊断51525354555657585960616263646566676869707172737475353-3